Клиничен случай: Кръгла маса в лявото предсърдие

Сотир Марчев, Стефан Денчев Медицински университет – София, Катедра Вътрешни болести, Клиника по кардиология

47 годишна жена, по професия програмист, постъпва по спешност с екип на БМП, по повод на синкоп на улицата. На 29 годишна възраст, по време на бременността й, на рутинен профилактичен преглед е установена ревматична митрална стеноза. Тъй като досега е била без оплаквания, не е приемала медикаменти. Артериалното й налягане понякога се е повишавало до 180/110 mm Hg. Наднормено телесно тегло: ръст 166 см, тегло 87 кг, индекс на телесната маса 31,6. ЕКГ: предсърдно мъждене 90/min. От лабораторните изследвания – тежка хиперхолестеролемия (общ холестерол 9,46 mmol/l; HDL 1,65 mmol/l; LDL 6,9 mmol/l; VLDL 0,91 mmol/l ; триглицериди 2,01 mmol/l).

Кръгла маса в лявото предсърдие Фиг.1 Кръгла маса в лявото предсърдие (LA - лява предсърдие, LV – лява камера) RV – дясна камера, RA – дясно предсърдие, MV – митрална клапа).

При ехокардиографското изследване се установи митрална клапна стеноза с планиметрично определен отвор 1,3 – 1,4 кв.см, дилатирано ляво предсърдие с кръгла маса със среден диаметър 23 мм (фиг. 1). Облата форма и ограничения контакт с предсърдната стена налагаха диференциална диагноза между кръгъл тромб и случайно съвпадение на митрална стеноза с миксом. По литературни данни миксомът се среща с честота 0.001% до 0.280% в общата популация 1, докато левопредсърдната тромбоза се среща в 10% до 25% от случаите с митрална стеноза 2   2. Така вероятността за тромб беше стотици пъти по-голяма отколкото за миксом. Приехме предварителна диагноза “левопредсърдна тромбоза”, която, както ще стане ясно от последващото изложение, накрая беше и доказана.

Непосредствено след постъпването и направената по спешност ехокардиограма, изтръпване на дясното стъпало и побледняване на пръстите му. Липсващ пулс на a. dorsalis pedis dexra и a. tibialis posterior dextra. Тогава болната си спомни, че преди около 1 година е имала подобен инцидент с внезапно изтръпване и побледняване на същото стъпало.

Поради синкопа и данните за периферни емболии и риска от нови системни емболии се реши, че пациентката подлежи на оперативно отстраняване на тромба. Поради възрастта, хиперхолестеролемията, артериалната хипертония и наднорменото тегло се прецени преди операцията да се извърши коронарография.

След обичайната премедикация, включваща седатива, пациентката бе на ангиографската маса. Непосредствено преди започването на инвазивното изследване – внезапна болка в двата крака с изчезване пулса на двете aa. femoralеs. От брахиален достъп с минимално количество контраст бе визуализирана аортата – до нивото на бъбречните артерии, без да преминава контраст дистално.

Повторното ехокардиографско изследване показа липса на тромба в лявото предсърдие (фиг. 2). По-голям по размери тромб бе успял да премине през по-малка от него митрална клапна стеноза, вероятно, защото след предварителна деформация и бе причинил емболия на дисталната аорта.

Тромбът в лявото предсърдие липсва Фиг.2 Тромбът в лявото предсърдие липсва!

По време на тези изследвания се появи пулс на дясната a. femoralis – тоест тромбът се придвижваше дистално. Бе осъществена спешна съдова операция при, която се отстраниха множество емболи от магистралните съдове на двата крака. При всички ехокардиографии на пациентката се установяваше несъответствие между малкия митрален клапен отвор (1,3 – 1,4 кв. см.) с нисък градиент (6 – 7 mm Hg) от една страна и много дългото полувреме на градиента (около 230 msec) от друга страна (фиг. 3).

градиента върху митралната клапна стеноза Фиг.3 Много дълго време на градиента върху митралната клапна стеноза.

След зарастване на оперативните рани от емболектомията и след продължителна антикоагулация се проведе инвазивно изследване, което показа чисти коронарни артерии и потвърди данните за не тежка митрална стеноза със среден градиент 6 – 7 mm Hg. Много дългото полувреме можем да отдадем на диастолна дисфункция на левокамерния миокард от артериалната хипертония, която се наслагва върху митралната стеноза. Съгласно препоръките на американското ехокардиографско дружество от 2002 г. за доплер ехокардиографски измервания3, ако е нарушена релаксацията или комплианса на левокамерната стена формулата за изчисление на митралния клапен отвор като 220/полувремето на градиента става неточна.

  1. RJ Hall, McAllister HA Jr, Cooley DA, Buja LM. Tumors of the Heart. In: Willerson JT, Cohn JN eds. Cardiovascular Medicine. New York: Churchill Linvingstone, 1995:1528-31.
  2. Pytlewski G, Panidis IP, Combs W, McDonough MT. Resolution of left atrial thrombus with warfarin by transesophageal echocardiography before percutaneous commissurotomy in mitral stenosis. Am Heart J 1994; 128:843-5.
  3. Quiñones MA., CM. Otto et al: Recommendations for Quantification of Doppler Echocardiography: A Report From the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167-84