Медицински университет – София Клиника по кардиология д-р Сотир Марчев

Перикарден излив с тампонада

Пета конференция на Асоциация “Сърце – бял дроб” Варна 30-31 май 2003 г.

Уважаеми колеги!

Позволете ми да Ви представя един клиничен случай на Клиниката по кардиология на Медицинския университет – София. По-точно искам да Ви представя само един ден от историята на заболяването му. Този ден е 10 януари тази година, естествено петък. Рано сутринта този ден в клиниката ни постъпи 62 годишен мъж, по повод на задух, отпадналост, лесна уморяемост при анамнеза за артериална хипертония, тютюнопушене и злоупотреба с алкохол. Електрокардиограмата му при постъпването на 10/01/03г. е с неспецифични ST – T промени и с набелязан електрически алтернанс:

На следващата илюстрация е увеличена част от тази електрокардиограма. Последователните ритмично следващи синусови съкращения са с леко променяща се форма на QRS комплексите:

Ехокардиографското изследване към 9ч. на 10/01/03г., в случая от апикална позиция, показа наличие на голям перикарден излив, компресиращ дясната камера в диастола:

Тази находка бе верифицирана и от друга ехокардиографска позиция в случая парастернална позиция надлъжен срез:

Няколко минути след показаната Ви ехокардиография пациентът изпадна в шок. Това наложи извършването на спешна терапевтична и диагностична перикардна пункция под ехокардиографски и рентгенов контрол. Изтегления пунктат бе с макроскопски вид на чиста кръв. Налице бяха две възможности – наистина да се касае за екстремно хеморагичен излив, или пък да съм перфорирал сърдечната стена и да тегля кръв от сърдечна кухина. В ръководствата отбелязват, че разликата между тези две състояния е в съсирваемостта на изтеглената кръв – ако се съсирва е от сърдечна кухина, ако не се съсирва – е от перикарда.

Но ние имахме пациент в шок и идеята да чакаме за да установим доколко се съсирва имтеглената кръв не се възприе. Измерихме налягането през пункционната игла – то бе 5-6 mm Hg – тоест не бе перфорирана камера, но при болен в шок толкова би могло да бъде налягането в предсърдията. Затова впръскахме няколко милилитра ангиографски контраст през пункционната игла. Ако тя беше в дясното предсърдие, контрастът би преминал в дясната камера и от там в a. pulmonalis. Нищо такова не се регистрира.

Както се вижда на илюстрацията, контрастът “обмива” отвсякъде сърцето отвън – тоест върхът на иглата е интраперикардно и изливът наистина и екстремно хеморагичен. След изтегляне на около 450 мл. пунктат пациентът излезе от шока. Контролното ехокардиографско изследване (от 10 І ...часа) показа намалял излив и компресия, като върху висцералния перикард вече се визуализира мека маса:

Цитологичното изследване на пунктата даде данни за туморни клетки. Специализирана литература сочи, че туморите от органи над диафрагмата (бял дроб, гърда), по.често метастазират в перикарда, спрямо туморите от органи под диафрагмата (стомах, черва, бъбрек). Но поради неясни коремни оплаквания и честата употреба на алкохол (който е безспорен канцероген за стомашно - чревния тракт) се проведе ФГС, която даде данни за масивен стомашен карцином.

Хистологичното изследване на взетата биопсия, вече през следващите дни даде данни за аденокарцином.