Превключване между Beta-блокери при болни със сърдечна недостатъчност: обосновка и практически съображения

William T. Abracham, MD CHF 9(5):271 – 278, 2003, Ó2003 Le Jacq Communications, Inc.

Абстракт

Клиничната полза от b-блокадата е доказана при множество патологични състояния, включително хипертония, ангина пекторис, остър миокарден инфаркт и след инфарктно състояние, застойна сърдечна недостатъчност. Различните Beta-блокери обаче повлияват различно клиничния изход по отношение на терапевтичната ефективност и безопасност в много от тези състояния. Това важи в най-голяма степен при сърдечната недостатъчност, където различията в повлияването на ремоделирането на лявата камера и ефектите върху периферните съдове могат да бъдат важни разграничаващи фактори, водещи до подобрена ефективност. Всъщност, beta-блокерите са хетерогенна група лекарства по отношение на фармакология, рецепторна биология, хемодинамични ефекти и поносимост.

С напредването на сърдечно-съдовото заболяване въпросът за преминаване от един Beta-блокер на друг е важно съображение при оптимизиране ефективността на адренергичната блокада. Поради различията между beta-блокерите, преминаването от един препарат на друг трябва да се проведе по начин, отчитащ фармакологичните различия между тях. Например приликите и разликите в блокадата на рецепторните субтипове, получена от два различни продукта и потенциалните ефекти от техните различни допълнителни свойства. За да се опрости процеса и да се максимизира безопасността и поносимостта на процедурата са описани два протокола за преминаване между carvedilol, трета генерация неселективен Beta-блокер с вазодилатативен ефект посредством a1-блокада, и b1-селективен агент (напр. atenolol или metoprolol). Оптималния избор и употреба на адренергични блокери при развитието на сърдечно-съдовото заболяване ще подпомогне за подобряване както на лечението, така и на безопасността и поносимостта.

Въведение

Beta-блокерите се използват широко при сърдечно-съдови заболявания - хипертония, ангина пекторис, а също и за лечение на некардиологични заболявания (мигренозно главоболие). През последното десетилетие много големи рандомизирани и контролирани клинични проучвания демонстрираха значителния ефект по отношение на заболеваемост и смъртност на Beta-блокиращата терапия в лечението на лека до умерено тежка сърдечна недостатъчност (СН). Всъщност оценяването на приблизително 6000 пациенти в повече от 20 проучвания показа разнообразие от ползи, включително намаляване на смъртността, хоспитализациите и прогресията на СН, както и подобрение на левокамерната функция, при комбинирането на Beta-блокерите с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-инхибитори) и диуретици. ^{[7, 8]} Наистина голяма част от проучванията върху смъртността при употребата на Beta-блокери показаха поне толкова голямо снижение на смъртността, колкото и при самостоятелното приложение на АСЕ-инхибитори. ^{[9, 10]}

Основавайки се на това доказателство Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure и Heart Failure Society of America Practice Guidelines постановяват, че всички пациенти със сърдечна недостатъчност, ІІ или ІІІ функционален клас според класификацията на NYHA трябва да бъдат лекувани с beta-блокери, освен ако няма противопоказания за употребата им при някои пациенти, или ако болният покаже непоносимост към лечението с лекарството. ^{[11, 12]} Последните две проучвания с carvedilol разшириха препоръките за различни групи пациенти. Проспективното рандомизирано кумулативно проучване върху преживяемостта с Carvedilol COPERNICUS показа, че ползите от carvedilol по отношение заболеваемостта и смъртността могат да бъдат разширени и за пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, такива със симптоми на умора при минимални физически усилия и с фракция на изтласкване (ФИ) под 25% ^[13]. Междувременно проучването Carvedilol Post Infarction Survival Control in Left Ventricular Dysfunction (CAPRICORN) показа, че carvеdilol подобрява резултатите при болни с левокамерна дисфункция (ФИ на лява камера < 40%) следствие на миокарден инфаркт със или без симптоми на СН ^[14]. Всъщност последната преоценка на carvedilol разширява индикациите му за приложение при пациенти със СН от І до ІV функционален клас по NYHA.

Не всички beta-блокери обаче имат еднакви благоприятни ефекти и не всички са показани за лечение на хронична СН. Понастоящем само два beta-блокера са получили регулаторно одобрение в САЩ за лечение на пациенти със СН: carvedilol и формата на metoprolol с продължително действие (metoprolol CR/XL). Още повече, докато някои beta-блокери редуцират значително смъртността и заболеваемостта при СН (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinat [CR/XL]) други не проявяват подобни ефекти (bucindolol, xamoterol) [15, 16]. Beta-блокерите са хетерогенна група от лекарства, които се различават по отношение на тяхната фармакология (особено рецепторна биология и важни допълнителни свойства), хемодинамични ефекти и поносимост [17, 18]. Тези различия поставят основата за получаването на разнообразни резултати от клинични проучвания, провеждани с различни агенти при исхемична и неисхемична СН.

В клиничната практика изборът на beta-блокери за отделните пациенти със СН често се основава на практическите познания за известната употреба на даден b-блокиращ агент за конкретното показание (хипертония, ангина, аритмия, мигрена), при първо диагностициране на СН, анамнеза за лоша поносимост и ефективност на дадения beta-блокер при пациента, придружаващите заболявания (белодробно заболяване, заболяване на периферните съдове, захарен диабет, нарушения в сърдечното възбуждение и провеждане на електрическите импулси), предпочитанията на лекаря и цената. Данните за резултатите от клинични и фармакологични проучвания показват, че изборът на beta-блокер за лечението на СН трябва да бъде основан на доказателства. По тази причина в САЩ следва да се имат предвид само два препарата: carvedilol и metoprolol CR/XL. Налице са съображения, които налагат избора на carvedilol при определени субпопулации от болни със СН и metoprolol при други. Наскоро завършилото проучване COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial), проведено като директно сравняване между carvedilol и metoprоlol демонстрира превъзходството на общата адренергична блокада (carvedilol) при симптоматични пациенти със СН спрямо b₁ селективния антагонизъм (metoprolol).

Съществува необходимост от алгоритъм, който да дефинира преминаването от един beta-блокер към друг: дали да се избере при болни с хипертония или пост-инфарктна ИБС с клинично изявена СН да се премине от beta-блокери, ранна генерация към carvedilol или болен с известна СН, получаващ b1 селективен агент да премине на лечение с carvedilol, или трябва болните с carvedilol да преминат на лечение с metoprolol CR/XL? Тази статия ще разгледа съображенията при преминаването на болни със СН от друг beta-блокер на carvedilol (а също и случаите, в които е необходимо включване на друг селективен b₁-блокер вместо carvedilol), ще дискутира важни въпроси от процеса на преминаване от един препарат на друг и ще предостави практически подходи за успешна промяна в лечението.

Обосновка за преминаване от един beta-блокер към друг

Използването на beta-блокери при СН се основава на демонстрирания вреден ефект на хроничната симпатикусова активност върху сърцето, циркулацията и бъбреците при сърдечна недостатъчност ^[21-24]. Адренергичната стимулация, измервана чрез увеличения сърдечен и системен норадреналин, ^{[25, 26]} последвана от хронично активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система ^[27], увеличава стреса в стената на лява камера чрез повишаване на периферната вазоконстрикция (увеличено следнатоварване на сърцето) и задръжка на натрий и вода от бъбречите (увеличено преднатоварване), както и чрез предизвикването на прогресивни патологични промени в обема на камерната стена, структурата и формата, които са част от ремоделирането на лява камера ^{[28, 29]}. Проучванията, проведени върху мишки, свръхекспресиращи b₁-адренорецептори и върху човешка миокардна тъкан показаха, че адренергичната стимулация директно уврежда миоцитите на сърдечния мускул^{[30, 31]}, предизвиквайки промени в генната експресия ^{[32, 33]}, оксидативен стрес, ^[34] хипертрофия на клетките ^[35] и коронарна вазоконстрикция, ^[36] както и може да има проаритмогенен ефект ^[37] и проапоптотичен ^[38]. Пагубното влияние на хроничната адренергична стимулация върху патофизиологията на хроничната сърдечна недостатъчност беше разгледано предварително.

Тези понятия първоначално бяха подкрепени от наблюдаваните благоприятни ефекти на beta-блокерите в малки неконтролирани проучвания, проведени в Швеция през 1970 година, при болни със застойна кардиомиопатия ^{[40, 41]}. Тези резултати бяха наскоро потвърдени, чрез демонстрация на намаления риск от смъртност и заболеваемост в големите рандомизирани контролирани проучвания при болни със СН, използвайки b₁-селективните блокери bisoprolol и metoprolol.

b₁ селективността обаче е асоциирана с определени потенциални биологични недостатъци (вреди). Плътността на бета1 рецепторите обикновено е по-ниска при около 50% от болните със СН, като по този начин се намалява чувствителността на миокарда спрямо патофизиологичните ефекти на хроничната симпатикусова свръх-стимулация ^[42]. Бета-блокадата с metoprolol по време на СН обръща този ефект с резултат свръх-регулация на b₁–рецепторната плътност ^{[43, 44]}. По същото време лечението с metoprolol се свързва с повишени стойности на норепинефрина в централните венозни съдове. Така такова лечение може да доведе до нарастване на адренергичната сигнална трансдукция, особено по време на спада на плазмената концентрация на лекарството. Допълнително селективната b₁ – блокада позволява и дори може да акцентуира продължителната симпатикусова сигнална трансдукция посредством не блокираните сърдечни b₂ рецептори, които са не само кардиостимулиращи, но може да предизвикат аритмогенна активност ^{[45, 46]}. Неблокирани са също и сърдечните и периферно разположените a₁-рецептори, които добиват особено значение в условията на СН, заради относителното нарастване на тяхната плътност.

Алфа1 рецептори допринасят за сърдечната хипертрофия и нежеланото ремоделиране чрез индуциране на миоцитна хипертрофия и увреждане, и играят роля в развитието на летални аритмии като камерни фибрилации.^[47] Системно a₁–рецепторите водят до прогресия на СН като причиняват засилване на периферната вазоконстрикция и намаляване на бъбречната хемодинамика.

Бета-блокерите от трета генерация са не-селективни beta-блокери с допълнителна вазодилатираща активност ^{[48, 49]}. Вазодилатацията опосредства намаляването на камерното следнатоварване, физиологично балансиращо отрицателния инотропен ефект на острото спадане на b-симпатикусовата стимулация ^[50]. Когато е изследван при СН carvedilol който блокира както a₁–рецепторите, така и b₁ – и b₂ адренергичните рецептори, в двойно сляпо рандомизирано, плацебо-контролирано проучване беше установено, че намалява сърдечната честота и пулмо-капилярното налягане, докато същевременно увеличава ударния обем, левокамерната работа и фракцията на изтласкване и беше установено, че има предимства в подобряване на камерната функция в сравнение с b₁ селективния metoprolol ^[52-54]. Тези ефекти се обясняват с по-пълната степен на адренергична блокада, която се постига с carvedilol.

Употребата на carvedilol при сърдечна недостатъчност не увеличава b₁-рецепторната плътност, но е свързана с избирателно намаляване на нивото на нор-адреналина в коронарния синус. Както предварително беше отбелязано, carvedilol притежава множество други биологични отличителни свойства в допълнение към a₁-инхибирането. Той има мощен антиоксидантен ефект, благодарение на неговата карбазолова група и може да бъде протективен срещу действието на свободните радикали в прогресията на СН и да превенира ре моделирането ^[55-57]. Освен това бяха установени неговите антипролиферативни ^[58,59], анти-апоптотични ^[60,61] и антиаритмични свойства (G.Cice, E. Tagliamonte, L. Ferrara, A. Iacono, Internet communication, August 2001). В крайна сметка carvedilol, но не и metoprolol инхибира васкуларната продукция на ендотелин ^[62].

Резултатът от рандомизирани контролирани проучвания предполага, че различните свойства на carvedilol могат да се превърнат в негово предимство при лечението на СН. В отворено клинично проучване, включващо 30 болни, на хронично лечение с metoprolol и стабилно клинично състояние бяха отчетени следните резултати: при болните, които са преминали на лечение с carvedilol беше отчетено нарастване на фракцията на изтласкаване (ФИ) на лява камера със седем пункта, спрямо тези които са останали на metoprolol. Това проучване демонстрира допълнителната полза от добавянето на a₁- и b₂ рецепторна блокада към вече съществуващата b₁–блокада по отношение на ремоделирането на лява камера. При последния проведен мета-анализ върху 19 плацебо-контролирани клинични изпитвания, продължили поне 3 месеца, включващи повече от 2000 пациенти със СН от ІІ до ІV функционален клас по NYHA, получаващи carvedilol или metoprolol Packer и сътр. ^[54] са установили, че нарастването на ФИ при болните лекувани с carvedilol е почти два пъти по-високо от това, получено с metoprolol (7 пункта спрямо 4 пункта). Авторите отбелязват, че тази разлика е с по-голям терапевтичен ефект, отколкото наблюдавания с captopril или enalapril при болни със СН. Ако тези различия между въздействието на Carvedilol и metoprolol върху левокамерната функция се пренесат към преживяемостта, ние би следвало да очакваме резултатите от проучването COMET да бъдат благоприятни относно по-добрия клиничен резултат с carvedilol.

Всъщност проучването COMET демонстрира статистически значимо 17%-но намаляване на общата смъртност с carvedilol спрямо metoprolol, констатирано при 3029 пациенти, проследявани средно за 58 месеца ^[63]. В допълнение към физиологичните съображения и доказване на по-добрата преживяемост, обосновката за преминаване на лечение с carvedilol може да се базира на допълнителни съображения, които отличават неговото приложение при болни със СН. Например по-ниските дози metoprolol CR/XL не са ефективни, докато carvedilol намалява смъртността и заболеваемостта при дози в интервала 6,25 – 25,0 mg 2 х 1^[1]. Накрая Carvedilol може да бъде полезен при болни, при които прогресията на СН и намаляването на ФИ персистират, въпреки адекватната терапия с друг beta-блокер успоредно с АСЕ-инхибитори и диуретици.

Съществуват и други различия при някои подгрупи пациенти, които подкрепят използването на един beta-блокер пред друг. Болните със СН и захарен диабет, периферно-съдови заболявания, феномен на Raynaud с вазоспазъм на периферните съдове или нарушена бъбречна функция е по-добре да бъдат лекувани с carvedilol, поради неговите благоприятни ефекти върху чувствителността на инсулиновите рецептори / гликемичния контрол и липидния метаболизъм, тонуса на периферните съдове и съответно бъбречната хемодинамика ^[64-69]. Обратно на това, болните с тежко увреждане на бронхиалната реактивност, изискваща лечение с b₂ агонисти или такива с тежка хипотония или абнормна периферна вазодилатация изискват лечение с b₁-селективни агенти.

Протоколи за преминаване на лечение с Carvedilol

До момента няма данни от големи рандомизирани и контролирани проучвания върху пациенти преминали от такива широко използвани кардиоселективни beta-блокери като Atenolol или metoprolol на carvedilol, защото протоколите за клинични проучвания по принцип изключват болни, които са получавали друга b-блокираща терапия. Представените тук препоръки са главно от практическите наблюдения на лекари с опит в употребата на carvedilol при лечението на СН и включването му при такива пациенти. За пълнота са представени и режимите от две публикации, касаещи преминаването от друг beta-блокер на carvedilol ^{[53, 70]}.

Основни принципи

Въпреки че преминаването от лечение с един beta-блокер на друг е обикновено безопасно и добре поносимо, трябва да се спазват възгледите на лекарите касаещи индивидуалните нужди на пациента. Дозата на beta-блокера от първа или втора генерация, която пациента е получавал е важно съображение при избиране на режима за преминаване на друга терапия. Главното, което трябва да се знае при преминаване на друг режим е да се подържа адекватна b-блокада, така че да се избегне възможността за влошаване на исхемичното състояние или аритмиите, чрез избиране на начална доза с по-нисък потенциал за възникване на нежелани събития, свързани с вазодилатация (напр. хипотония или световъртеж), и избягване промени в статуса на СН, дължащи се на промяна в чувствителността и плътността на рецепторите.

Като допълнение, при всички пациенти започването на b-блокада трябва да се придружава от адекватна терапия с АСЕ-инхибитори и диуретици и да се избягва обемно претоварване. Ако се обсъжда преминаването на друга терапия поради влошаване на състоянието или липса на клиничен отговор, болният първо трябва да бъде стабилизиран чрез корекция на дозата на АСЕ-инхибитора и диуретика. Първото включване в терапията на beta-блокер или преминаването на друг препарат от същата група не се препоръчва при болни с тежка декомпенсация на СН (напр. такива нуждаещи се от интравенозно приложение на агенти с положително инотропно действие, вазодилататори или механична интервенция). При никакви обстоятелства не трябва да се обсъжда преминаването на лечение с carvedilol като “спасяваща” терапия при болни, чието общо състояние е внезапно дестабилизирано. От друга страна включването на carvedilol следва да се обсъди при пациенти, чието заболяване не се подобрява или прогресира въпреки лечението с друг b-блокиращ агент.

Преди започване на лечението с carvedilol болните следва да бъдат информирани за възможността за възникване на симптоми, свързани главно с a-блокада (вазодилатация). Тези симптоми често могат да бъдат избегнати чрез разделяне приема на carvedilol и АСЕ-инхибитор през интервал от поне два часа. Пациентите трябва да се убедят, че тези симптоми се самоограничават и изчезват за няколко седмици без необходимост от допълнителна намеса. В някои случаи може да се обмисли намаляване скоростта на титриране на дозата или намаляване на дозировката. Би било разумно да не се добавят други вазодилататори, като калциеви антагонисти, нитрати или промяна на антихипертензивната терапия.

Алгоритъм

За преминаване от друг beta-блокер на терапия с carvedilol бяха използвани два подхода: незабавна или рязка промяна със спиране на единия препарат и включване на carvedilol в рамките на 24 часа с допълнително уточняване на дозата, и “застъпваща” стратегия, при която b-блокерите от първа и втора генерация постепенно се изключват от лечението, като успоредно с това се включва carvedilol и дозата се определя постепенно.

Di Lenarda и сътр. ^[53] съобщават за преминаване от лечение с metoprolol към carvedilol при болни със СН, които не са получили задоволителен ефект от терапията с metoprolol. От общо 154 пациенти с дилатативна кардиомиопатия и стабилна хемодинамика, при 20% е установена персистираща левокамерна дисфункция (ФИ < 40% и намален физически капацитет), въпреки продължилата повече от 12 месеца адекватна терапия с metoprolol в средна доза 142 mg/ дневно.

Половината от тези болни са превключени на терапия с carvedilol незабавно, приемайки първата доза 18 часа след последния прием на metoprolol. При доза на metoprolol ^³ 100 mg (т.е. средна до висока доза) и стойности на систолното артериално налягане > 100 mm Hg, carvedilol беше започнат в доза 12,5 mg; в останалите случаи (т.е. при болните получавали ниска до средна доза metoprolol) беше започнат със 6,25 mg и на всеки три дни дозата постепенно беше адаптирана към индивидуалните нужди на пациента, до максимална доза 50 mg 2 x 1, основавайки се на прицелна сърдечна честота от 60 удара /min или систолно артериално налягане от 100 mm Hg. Средната прилагана доза carvedilol беше 74 mg/ 24h. По време на титриране на дозата на carvedilol рядко беше наблюдавана симптоматична артериална хипотензия, която беше повлияна от корекция на дозата на АСЕ-инхибитора или диуретика. ^[53]

Maack и сътр. ^[70] наскоро съобщиха за превключване между beta-блокери (metoprolol и carvedilol) при 68 пациенти, третирани с единия от двата препарата в продължение на 1 година, които са показали подобрение на левокамерната фракция на изтласкване и функционалния клас по NYHA. Пациентите са били включени, само ако са били със стабилизирано заболяване при минимална доза на carvedilol 25 mg 2 x 1 или metoprolol 100 mg. Прехвърлянето е проведено в рамките на 24 часа, при непрекъснато мониториране на артериалното налягане и сърдечната честота, в амбулаторни условия. Авторите съобщават, че пациентите са понесли добре промяната от metoprolol на carvedilol; първите пациенти обаче, преминали от carvedilol на metoprolol често са получавали хипотония и брадикардия. Това наложило редуциране на дозата на metoprolol на 50 mg. Въпреки тази ниска начална доза, 25% от болните продължили да получават хипотония и брадикардия. Авторите стигат до извода, че това може би е свързано с по-изразената вътрешна симпатико-миметична активност и по-изразения отрицателен инотропен ефект на metoprolol.

Изглежда че в клиничната практика пациентите по-добре понасят опростения подход, който представлява прекъсване приема на друг beta-блокер при започване приема на carvedilol, особено ако са получавали сравнително ниски дози beta-блокер от първо или второ поколение. За тази незастъпваща се или рязка смяна настоящия beta-блокер трябва да се прекъсне приблизително 12 часа преди първата доза carvedilol. Както беше споменато повечето пациенти могат да бъдат прехвърлени на 6,25 или 12,5 mg 2 x 1 и след това дозата да бъде постепенно приспособена в интервал на 1 –2 седмици (таблица 1). В някои случаи, когато има голяма вероятност от внезапно задълбочаване на исхемия или сърдечна аритмия и особено при пациенти получаващи по-високи дози beta-блокер от първо или второ поколение може да се използва застъпващата схема за преминаване на терапия с carvedilol. (таблица 2). Пациентите с максимална бета-блокада не би следвало да получат ефект от допълнителната бета-блокада от ниски дози carvedilol, добавена към известния вече агент; това припокриване ще осигури време за приспособяване към вазодилатиращия ефект, получен от инхибирането на a₁ рецепторите.

Незабавното преминаване от друг b-блокиращ препарат от първа или втора генерация към високи дози carvedilol не се препоръчва. Началната доза carvedilol обаче при болни с b-блокада може да бъде по-висока от обичайно препоръчваната 3,125 mg 2 x 1, например при болни които добре понасят високи дози b₁ селективни препарати, със стабилна пулсова честота и артериално налягане могат да започнат приема на carvedilol в доза 12,5 mg 2 x 1 и с постепенно покачване на дозата да достигнат до прицелните стойности. Тези, лекувани с ниски дози b1 селективни агенти и такива с маргинални стойности на артериалното налягане могат да започнат с първоначална доза от 6,25 mg 2 x 1 и постепенно да достигнат до адекватната доза на carvedilol. Макар че в тази статия като пример са използвани atenolol и metoprolol, широко използвани b₁ селективни средства (таблица 1 и таблица 2), подобни етапи за превключване на терапията могат да бъдат определени и за останалите b блокери. И при болните, при които лекарите са избрали да не увеличават дозата на carvedilol повече от 6,25 mg поради неговите нежелани реакции или друга причина може да се очаква клинично подобрение, както това беше демонстрирано в няколко клинични проучвания.

Преминаване от carvedilol на друг b₁ селективен агент

Има случаи когато се обмисля преминаване на лечение от carvedilol на друг b₁ селективен продукт. При болни със СН в САЩ предпочитания агент е metoprolol CR/XL (а извън САЩ – bisoprolol) имайки предвид резултатите от рандомизирани контролирани клинични проучвания и одобрението от FDA (US Food and Drug Administration). Тази промяна може да е обусловена от истинска непоносимост към carvedilol (по каквато и да е причина) или поради разкриване наличието на заболяване на дихателните пътища, изявило се в следствие инхибирането на b₂ рецепторите от carvedilol. Когато се налага преминаване от терапия с неселективен b блокиращ агент като carvedilol към селективен адренергичен блокер, таблиците 1 и 2 трябва да се използват в обратен вариант. В този случаи има малки проблеми, свързани с периферната вазодилатация. Останалите фармакологични особености обаче, като дозо- зависимата бета-блокада, гликемичния контрол и други, следва да се имат предвид при титриране на дозата при повечето пациенти.

Обобщение

При превключване на болни от b блокери от първо или второ поколение на carvedilol:

1. Директната смяна на лекарствата по принцип е възможна, но трябва да бъде съобразена с дозата на beta-блокера, който пациентът е получавал.
2. Рязкото преминаване на високи дози carvedilol може да предизвика бързо изявяване на вазодилатиращия ефект на продукта, като това би могло да бъде избегнато при постепенния подход.
3. Макар, че преминаването като цяло се понася добре от пациентите, прилагането на основните принципи в лечението на СН би трябвало успешно да повлияе всеки възникнал по време на смяната на терапията клиничен проблем.

Заключения

Беше ясно демонстрирано, че бета-блокадата в комбинация с АСЕ-инхибитори и диуретици води до значителни ползи за пациентите, лекувани за сърдечна недостатъчност. Индивидуалните особености на beta-блокерите са разнообразни и могат да бъдат асоциирани с различни прояви на клиничен отговор. Carvedilol е beta-блокер трета генерация, разрешен за употреба при пациенти с лека до умерено тежка СН от 1996 г. и от тогава до сега от множество клинични проучвания има натрупан голям обем доказателства за неговата клинична ефективност и безопасност. Последното разглеждане на продукта разшири неговите показания от всички пациенти със СН І функционален клас по NYHA (болни с левокамерна дисфункция след миокарден инфаркт) до пациенти със стабилна хемодинамика и СН от ІV функционален клас по NYHA. Клинични доказателства, както и някои физиологични съображения може да накарат лекарите да имат предвид преминаването от терапия с друг beta-блокер към carvedilol при някои болни със СН. Други пациенти може да се нуждаят от лечение с b₁- селективни антагонисти. Практическите протоколи за превключване на терапията се препоръчват за улеснение и осигуряване максимална безопасност на процедурата.

Таблица 1

_* 50 mg 2x1при телесно тегло ≥ 85 kg;

^{± +} тази доза се препоръчва единствено при ангина пекторис.