Установяване на витален миокард

Въведение

Не рядко при ехокардиографско или ангиографско изследване се установяват миокардни участъци със силно нарушена кинетика в покой. Възниква въпроса – това цикатрикс ли е или витален миокард с нарушена функция. Такива са зашеметения и хибернирания миокард. Зашеметения миокард е бил исхемичен, впоследствие коронарната обструкция е преодоляна, но сърдечния мускул все още не е възстановил дейността си. Хибернираният миокард е с постоянно намалена коронарна перфузия, поради което той е редуцирал съкращенията си. Дали се касае за цикатрикс или за витален миокард има голямо практическо значение. След хирургично или интервенционално възстановяване на коронарния кръвоток хибернираният миокард възстановява кинетиката си.

Клиничната картина е само ориентировъчна

Ако въпросният участък е възникнал след миокарден инфаркт с минимален ензимен излив е по-вероятно да се касае за витален миокард. Ако покачването на ензимите е било голямо е по-вероятно да е налице цикатрикс.

Q зъбци в електрокардиограмата в тази зона насочват към цикатрикс, а тяхната липса – към жизнен миокард.

Ако участъка е само хипокинетичен има по-големи шансове да се касае за витален миокард, ако е акинетичен или дискинетичен – за цикатрикс.

Ако е само леко изтънен, това говори за виталност, докато ако е силно изтънен и фиброзен – за цикатрикс.

Позитронно емисионната томография – златният стандарт

Позитронно емисионната томография (PET) установява състоянието на миокарда по съответствието и несъответствието между перфузията и глюкозната утилизация. Перфузията се установява с радиоактивно белязан азотен атом в NH3, а глюкозната консумация – чрез изотоп на F в флуордеоксиглюкоза. В исхемичните участъци е активирана анаеробната глюколиза, която понеже е по-ниско ефективна от аеробната изразходва повече глюкоза. Затова при миокардните цикатркси има и намалена перфузия и намалено поглъщане на глюкоза, в хибернирените участъци – намалена перфузия с повишена глюкозна утилизация. Така миокардните цикатркси и виталният миокард има противоположни PET-ски образи и затова това е златният стандарт.

Стрес ехокардиографията – по-достъпният метод

Ехокардиографски виталният миокард се разпознава по подобряване на кинетиката си от ниски дози катехоламини. Ако се касае за зашеметен миокард (тоест с възстановен коронарен кръвоток) при високи дози дози катехоламини подобрението продължава. Ако е налице хиберниран миокард (тоест с хронично недостатъчно кръвоснабдяване) при високи дози катехоламини възниква исхемия и кинетиката се влошава спрямо ниските дози. За разлика цикатриксът не подобрява кинетиката си при никакви дози катехоламини.

Подобряване на визуализацията на ендокарда

Стрес ехокардиографията има специфичност близка до тази на PET, но по-ниска чувствителност – при около 15% от болните е налице лош ехографски прозорец, най-често вследствие пулмопатия или затлъстяване. Използват се следните подходи за преодоляване на проблема.

 

Контрастна ехокардиография

Вкарването на контрастно вещество интравенозно подобрява визуализацията на сърдечния ендокард. Класическият ехографски контраст – разбъркан физиологичен разтвор контрастира само дясната камера, защото микромехурчетата въздух в него се елиминират при преминаването през белия дроб. Затова днес се използват специални ехографски контрасти, които преминават през белодробното съдово русло (левовист, оптисон, соно вю). При пациент с лош ехографски образ те са от значителна полза, при болни с добър ехографски образ използването им не е целесъобразно.

Хармонично изобразяване

Използването на хармонично изобразяване (когато трасдюсера излъчва една честота, а приема друга, най-често кратна на изходната) подобрява визуализацията. Методът е ценово ефективен защото нерядко спестява нуждата от употреба на скъпите ехокардиграфски контрасти. Но най-добри резултати се постигат когато двата метода се комбинират – при хармонично изобразяване на инжектиран контраст.

Обективизиране на нарушенията на кинетиката                      

Оцветена кинетика (color kinesis)

При този метод ехокардиографският апарат автоматично детектира ендокарда и оцветява позицията му през 40 милисекунди в различен цвят, който остава на екрана. Така участъците с добра кинетика водят до поява на широки ленти с различни цветове, докато акинетичните участъци – до тесни цветни ленти, понеже цветовете се наслагват един върху друг поради непридвижилият се миокард.

Тъканен доплер

Докато при класическият доплер се регистрира движението на кръвта, а това на стените се филтрира, то при тъканният доплер е обратно – отчита се движението на сърдечните стени, като ехосигналите от кръвотока се елиминират. Това позволява измерване на скоростите на съкращение на миокарда.

Проучванията показват че оцветяването на кинетиката и измерването на скоростите на движение на миокарда с тъканен доплер подобряват чувствително резултатите на по неопитните ехографисти, докато експертите показват еднакво добри резултати и с тези два метода и без тях.

 

д-р Сотир Марчев

12 март 2003 г.