Съвременно лечение на артериалната хипертония

Д-р Сотир Марчев

 

В настоящата статия искам да отбележа какво се е променило в лечението на артериалната хипертония през последните години.

Някога:

·        Целта беше да понижим артериалното налягане.

·        Започвахме лечение, ако артериалното налягане бе над някаква стойност напр. над 160/95 mm Hg.

·        Целяхме постигане на друга фиксирана стойност напр. под 140/90 mm Hg.

·        Медикаментите се оценяваха по това, колко намаляват артериалното налягане.

Основата промяна която настъпи е че се промени целта на лечението. Ако някога целта беше да понижим артериалното налягане, сега целта е пациентът да е жив и здрав, или по-стриктно казано: основната цел на терапията е намаляване на общия риск на пациента от сърдечно – съдова болестност и смъртност. В момента има три утвърдени стандарта за лечение на артериалната хипертония – един европейски (от април 2003 г.)1, един американски (от май 2003 г.)2 и последният на Световната здравна организация3. И трите стандарта са единодушни по отношение на тази цел.

Затова сега:

·        Целта е да намалим общия риск.

·        Започваме лечение, ако стойностите на общия риск са над определена стойност.

·        При по-висок риск целим постигане на по-ниски стойности на артериалното налягане.

·        Медикаментите се оценяват по това, колко намаляват общия риск.

Да вземем за пример 18 годишен пациент, с артериална хипертония до 160/95 мм Hg, без други съпътстващи заболявания, без наднормено тегло, без фамилна обремененост, без хиперхолестеролемия. Вероятността той да е жив през идващите няколко години е огромна. Затова оставяме това момче да продължи да води здравословен начин на живот и му назначаваме контролен преглед след няколко месеца.

Обратно, пациентка с артериално налягане 145/92 mm Hg, но със захарен диабет и прекаран миокарден инфаркт има висок риск за сърдечно - съдова болестност и смъртност. Затова при нея веднага започваме активна терапия на артериалната й хипертония, въпреки че нейното артериална налягане е по-ниско от това на момчето преди нея, което сме пуснали без лекарства.

Величината на риска определя и:

·        колко често да контролираме пациента. Доволния пациент се познава по това, че на тръгване пита, кога да дойде на контролен преглед. Верният отговор на този въпрос зависи също от риска - по-високорисковите пациенти трябва да се контролират по-често.

·         колко време ще продължим с немедикаментозната терапия. Колкото  по-рисков е пациента, толкова по-рано преминаваме към медикаментозно лечение.

Как се определя величината на сърдечно – съдовия риск? Съществуват номограми, таблици и компютърни програми с които на базата на пол, възраст, артериално налягане, холостерол, тютюнопушене и др. се определя рискът.

Използва ли  някой тези таблици? Аз не познавам такъв. Че “Животът е къс, а изкуството вечно”, не го е казал някой артист за театъра, нито художник за живописта. Казал го е Хипократ за изкуството на медицината. И това да определяме колко рисков пациент седи преди нас, е едно от нещата на които всички ние, лекарите, се учим цял живот.

Тази променена цел на лечението, промени и отношението към възрастните хора. Някога си мислехме, че при възрастните можем да си позволим по-високи стойности на артериалното налягане, спрямо по-младите. Някога даже нормата за възрастните пациенти беше 100 + годините за систолното артериално налягане, а диастолното беше определен процент от систолното. Сега знаем, че възрастните хора имат по-увредени кръвоносни съдове спрямо по –младите и по-висок сърдечно – съдов риск. Затова тяхното артериално налягане трябва да бъде по-стриктно контролирано спрямо по–младите. Накратко казано: добрият кардиолог се опитва да подържа артериалното налягане на родителите си по-ниско от своето собствено.

Възниква въпроса: какви стойности на налягането да целим? Отговорът го е дал А.А. Милн 1926 година пишейки “Мечо Пух”, който казва: “Колкото повече, толкова повече”. Колкото по-рисков пациент имаме пред нас, толкова повече трябва да понижим артериалното му налягане. Колкото повече понижим артериалното му налягане, толкова повече му помагаме. Днес се препоръчва при изолирана артериална хипертония да понижим налягането на пациента под 140/90 mmHg. Ако болният освен тази артериална хипертония има и захарен диабет или и бъбречна недостатъчност – под 130/80 mm Hg. Ако освен артериална хипертония и бъбречна недостатъчност има и протеинурия над 1 гр. за 24 часа – под 125/75 mm Hg. Накратко – колкото пациентът е по-рисков, толкова повече трябва да понижим артериалното му налягане.

Следващата важна промяна настъпила през последните години в терапията на артериалната хипертония е че вече е изоставен някогашния стъпалообразен подход в лечението, който започваше с монотерапия. Сега ако артериалното налягане е с повече от 20/10 mm Hg от желаната цел, се започва с комбинация от два медикамента.

Също така днес вече се счита, че систолното артериално налягане е по-важно от диастолното, на което в миналото се обръщаше по-голямо значение.

Днес се предпочитат дългодействащи медикаменти. Най-честата грешка в лечението е когато пациентът си премери високи стойности на артериалното налягане и си каже: “Сега по принцип си ми е ред да си взема следващата доза и всичко ще се оправи.” За съжаление понякога дори краткотрайно повишение на артериалното налягане е достатъчно за сърдечно – съдов инцидент. Ние желаем пациентът да взема такива лекарства, които да действат и в момента на приема на следващата доза. Най-добре да имат остатъчен ефект дори болният да пропусне един прием.

Има ли значение кой точно медикамент ще използваме? Кое е важно – само постигнатият резултат или е важно и средството с което е постигнат? За щастие вече знаем отговорът на този въпрос на базата на проучването ALLHAT4. В това най-голямо досега проучване, сравняващо различни антихипертензивни лекарства участват над 42 хиляди пациента проследени 5 до 7 години. То е изцяло финансирано от американският бюджет и в него не е допуснато фирмено участие. Една група от пациентите е приемала алфа-блокер (доксазозин), друга – тиазиден диуретик (хлорталидон), трета АСЕ- инхибитор (лизиноприл) и четвъртата група – блокер на калциевите канали (амлодипин).

Проучването е така провеждано и медикаментите са така дозирани, че всичките групи да постигнат едно и също артериално налягане. Всяка разлика в болестостта или смъртността между групите би се дължала на използвания медикамент, а не на постигнатия резултат, защото той е един и същ във всичките групи. Като крайно се оказва, че смъртността е еднаква – тоест основното е да се понижи артериалното налягане, но болестността е различна. Например по етични съображения още след третата година е спряно сравнението с доксазозин – пациентите, които са лекувани с този адренергичен блокер по-често развиват сърдечна недостатъчност спрямо пациентите, приемащи хлорталидон, въпреки че двете групи имат еднакво понижено артериално налягане.

 

По отношение на останалите сравнявани медикаменти се оказва, че смъртността е еднаква - тоест най-важното е да се понижи артериалното налягане, но болестността е различна - най-малко усложнения имат пациентите с тиазиден диуретик

Така вече знаем - има значение кой точно медикамент ще използваме. Тиазидният диуретик е най-добър2. В заключение на проучването ще повторя – най-важното нещо е да се понижи артериалното налягане, но използваното средство също има значение.

Защо тогава по българските и чуждите медицински списания виждаме толкова малко реклами на тиазидни диуретици? Причината е финансова. Тиазидните диуретици са известни от отдавна, никой няма патент върху тях и те са много евтини. Хлорталидонът е правилно да се приема по 12,5 мг дневно (например Saluretin по ¼ табл. през ден). Така месечният курс на лечение излиза стотинки. Коя фирма би спечелила сериозни пари продавайки толкова евтин медикамент? Затова непрекъснато виждаме реклами на по-скъпи лекарства. Но това не ни пречи на нас, лекарите да знаем истината - тиазидният диуретик е най-добър2.

Достатъчен ли е само тиазиден диуретик? Най-често – не. Много пациенти се нуждаят от 2 или 3 медикамента за да постигнат желаните стойности на артериалното налягане. Кой да е вторият медикамент? Някога преди години лечението на артериалната хипертония започваше с тиазиден диуретик и/или бета-блокер. Дали вторият медикамент да не е бета-блокер? Проучванията в последните години в областта на артериалната хипертония обаче не са в полза на бета-блокерите. Например проучването LIFE имаше дизайн сходен на ALLHAT - пациентите (тук с артериална хипертония и левокамерна хипертрофия) са разделени на две групи – едната е на лечение с бета-блокер (атенолол), а другата на ангиотензинов-блокер – сартан (лосартан). Дозите са такива, че двете групи да имат еднакво постигнато артериално налягане. Въпреки това пациентите на атенолол получава по-често инсулти, спрямо пациентите на лосартан5.

Също така приемащите атенолол по-често развиват захарен диабет спрямо пациентите, при които е блокирана ренин – ангиотензин - рениновата система със сартан.

В резултат на това и други проучвания, бета-блокерите, някогашният цар в лечението на артериалната хипертония, бяха детронирани. “Царят е гол”6. Някога на върха бяха тиазидните диуретици и бета-блокерите. Сега бета-блокерите  паднаха надолу, а тиазидните диуретици останаха самотни на върха. Говоря за бета-блокерите при хипертония, не говоря за бета-блокерите при ИБС.

Засега на второ място след тиазидните диуретици най-често се предпочитат АСЕ - инхибиторите при лечението на изолираната артериална хипертония Ако обаче артериалната хипертония се комбинира със сърдечна недостатъчност или захарен диабет или бъбречно страдание АСЕ - инхибиторите се препоръчват1,2 за първи медикамент, дори преди тиазидния диуретик, заради добрият им ефект върху тези съпътстващи заболявания.

Кой АСЕ инхибитор? Зигмунд Фройд (1856 – 1939 г.) е казал: “Бързайте да се лекувате с новите лекарства – те действат само през първата година след откриването им!”, защото на втората година знаем, че те не са нищо особено. Така и ние, лекарите често се увличаме подир поредния нов АСЕ-инхибитор, докато за няколко години му мине модата и дойде следващия...Засега проучванията не дават данни един АСЕ – инхибитор да удължава повече скъсената продължителност на живота при артериална хипертония от друг АСЕ-инхибитор. И никоя фармацевтична фирма не твърди това.

Дългодействащите блокери на калциевите канали (по-рано наричани калциеви антагонисти) също в последните години показват добри резултати в сравнителните проучвания, защото най-важното нещо е да се понижи артериалното налягане, а те го правят много добре. Бързодействащите калциеви антагонисти, както всички краткодействащи антихипертензивни лекарства вече излизат от употреба.

Някога основната задача на практикуващия лекар е била да се бори с болката, сега най-често се стремим да понижим артериалното налягане. В бъдещето пред нас основна цел става намаляването на сърдечно – съдовия риск.

 

  1. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1011-1053
  2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC VII Report). JAMA. 21 May 2003;289: 2560-2572.
  3. Guidelines Subcommittee of the World Health Organization: International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Committee. 1999 World Health Organization: International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999;17: 151-183.
  4. ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.
  5. Dahlöf B, et al. Lancet. 2002;359:995–1003.
  6. Andersen HC. The emperor’s new clothes. In Fairy Tales and Stories, vol. 3, 1837.

 

 

Д-р Сотир Марчев

www.4xm.com