БОЛЕСТИ, ИМИТИРАЩИ АОРТНА ДИСЕКАЦИЯ

С. Марчев, Р. Търновска, К. Бянов, Р. Иванова, Ил. Томов

Медицински университет - София, Катедра Вътрешни болести, Клиника по кардиология

Резюме

Цел на настоящето изследване е да се установят заболяванията, имитиращи аортна дисекация, които в хода на клиничното изследване трябва да бъдат изключени и да се оценят методите използвани за това. Пациенти и методи: За 18 месеца към клиниката ни са насочени 48 пациента от цялата страна, по всяко време на денонощието, поради клинични подозрения за аортна дисекация. В клиниката те са изследвани, освен клинично, и с ехокардиграфия, компютърна томография и ангиография. В настоящето проучване сравняваме диагнозата, с която болните са изпратени от страната (аортна дисекация) с окончателната диагноза, поставена в клиниката ни. Резултати: От тези 48 последователни пациента повече от половината (25 пациенти) са без дисекация, но въпреки това тяхната вътреболнична смъртност е висока (24%). Окончателните диагнози, поставени в клиниката ни са: нестабилна стенокардия в 6 болни, перикардит в 3-ма, белодробен тромбемболизъм в 3-ма, миокарден инфаркт в 3-ма, мускулноскелетна болка в 3-ма, аортна регургитация в 3-ма, и по един пациент с холецистит, хистерия, диафрагмална херния и торакална недисекираща аневризма. Чувствителността и специфичността на трансторакалната ехокардиография за наличие на аортна дисекация бяха 67% и 80% съответно, с позитивна и негативна предсказваща стойност 75% и 73%.За компютърната томография чувствителността беше 80%, специфичността 90%, позитивната и негативната предсказваща стойност 89% и 82% съответно. За аортографията чувствителността и специфичността бяха 89% и 100%, с позитивна и негативна предсказваща стойност 100% и 91% съответно. Заключение: Половината от болните с клинични съмнения за аортна дисекация са всъщност без дисекация, но въпреки това тяхната смъртност е висока. Аортната дисекация е съвременният “велик имитатор”, но също така много други болести имитират пък нея.

Ключови думи: аортна дисекация, диагноза

 

Въведение

През 1760 г. английският крал Георг II умира внезапно по време на напъни над нощното си гърне. Неговата аутопсия е първото паталогоанатомично описание на аортна дисекация. Днес, над 230 години след това аортната дисекация е все още трудна диагноза.

Аортната дисекация, без лечение е почти винаги фатална и смъртността е най-висока в първите дни. Затова бързата и точна диагноза е животоспасяваща [1]. Целта на настоящето изследване е да се установят заболяванията, имитиращи аортна дисекация, които в хода на клиничното изследване трябва да бъдат изключени и да се оценят методите използвани за това.

Пациенти и методи

Пациенти

Обект на проучването са 48 пациенти, изследвани в клиниката ни по повод съмнения за аортна дисекация от януари 1988 до юни 1990 г. Болните са насочвани от цялата страна към клиниката, по всяко време на денонощието, поради съмнение за аортна дисекация. В клиниката те са изследвани, освен клинично, и с ехокардиграфия, компютърна томогрофия и ангиография. Окончателните диагнози са потвърдени в 19 случая с ангиография, в 16 случая и интраоперативно и в 20 случая и с данните от аутопсия. При 4 пациента аортна дисекация бе изключена въз основа на доброкачествен клиничен ход по време на проследяването. В настоящето проучване сравняваме диагнозата, с която болните са изпратени от страната (аортна дисекация) с окончателната диагноза, поставена в клиниката ни. Не при всички болни са проведени всички изследвания, тъй като при убедителни клинични и ехокардиографски данни (или евентуално компютъртомографски данни) болните са насочвани за операция. Част от болните екзитират преди завършване на диагностичния процес. Спешността не позволяваше проучването да бъде сляпо.

Характеристика на пациентите

След клиничното и ехографско, компютър томографско и евентуално ангиографско изследване, аортна дисекация бе изключена при 25 от 48-те пациента, а в другите 23 бе доказана (21 болни с тип А и 2 с тип В). Пациентите без дисекация бяха 23 мъже (92%) и 2 жени (8%) със средна възраст 58±13 години. Пациентите с дисекация бяха 18 мъже (78%) със средна възраст 53±8 години и 5 жени (12%) със средна възраст 62±7 години.

Ехокардиография

Едноразмерна и двуразмерна ехокардиография е регистирана при 38 пациента във всички достъпни стандартните трансторакални среза с ехокардиограф Toshiba с 2,25 и 3,5 MHz-ови трансдюсери. Диагнозата аортна дисекация е поставяна при установяване в аортата на два лумена, разделени с интимален флеп. Ако фалшивият лумен е напълно тромбозирал се е отчитало интималното калциране или разделяне на интималните слоеве от тромб [2]. Отбелязвано е и наличието на перикарден излив. Аортната регургитация е диагностицирана с пулсов и продължителен доплер.

Компютърна томография

При 20 пациента е използван компютърен томограф за цяло тяло. При пациент на гръб са скенирани срезове от 1 см през гръдния кош всеки 2-4 см в краниокаудална посока. Дори торакалните кръвоносни съдове да изглеждат първоначално нормални е използвано венозно контрастиране. Аортна дисекация е диагностицирана при установяване на два лумена в аортата, изпълнени с контрастна материя и разделени с интимален флеп. Други по-малко специфични находки бяха разширение на аортата, медиално изместване на интимални калцификати и спиралообразно завиване на фалшивия лумен около истинския [3]. Срезовете са инспектирани и за наличие на перикарден или плеврален излив.

Ангиография

При 19 пациента е проведена аортна ангиография със стандартно филмиране в множество проекции. Ангиографската диагноза аортна дисекация е поставяна при идентифициране на интимален флеп и двоен лумен. Индиректни белези бяха компресиране на истинския лумен и задебеляване на аортната стена. Аортната регургитация бе дефинирана като регургитационен кръвоток от аортата към лявата камера при инжектиране на контрастна материя в аортния корен.

Статистически методи

Разликата между пациентите с и без аортна дисекация е анализирана с chi - квадрат теста. Статистическа значимост е приемана при p<0,05. Всички стойности са изразени като средна стойност ± стандартно отклонение. Изчислени са чувствителността (вярно позитивните / вярно позитивните + фалшиво негативните), специфичността (вярно негативните / вярно негативните + фалшиво позитивните), положителната предсказваща стойност (вярно позитивните / вярно позитивните + фалшиво позитивните) и негативната предсказваща стойност (вярно негативните / вярно негативните + фалшиво негативните) на различните тестове.

Резултати

Окончателни диагнози

Окончателните диагнози са представени в табл. І.

 

Табл. І Окончателни диагнози при 48 пациента с клинични подозрения за аортна дисекация.

Диагноза

Пациенти

Аортна дисекация тип А

21 (43.8%)

Аортна дисекация тип B

2 (4.2%)

Нестабилна стенокардия

6 (12.5%)

Остър миокарден инфаркт

3 (6.3%)

Аортна регургитация без дисекация

3 (6.3%)

Перикардит

3 (6.3%)

Белодробен тромбемболизъм

3 (6.3%)

Мускулноскелетна болка

3 (6.3%)

Торакална недисекираща аневризма

1 (2.1%)

Холецистит

1 (2.1%)

Диафрагмална херния

1 (2.1%)

Хистерия

1 (2.1%)

Общо

48

 

Леталитет

От пациентите без дисекация 6 починаха в болницата (смъртност 24%) със следните диагнози: 3 болни с белодробен тромбемболизъм и по 1 пациент с миокарден инфаркт, мозъчен инсулт и сепсис. От мозъчен инсулт почина един пациент с неопластичен перикардит (метастази в перикарда от карцином на бронха), а сепсис бе причината за смъртта на 80 годишна пациентка с гангренозен холецистит. Пациентите с белодробен тромбемоболизъм не бяха на пълна антикоагулация поради подозренията за аортна дисекация.

 

Сравнение с истинските дисекации

Пациентите без аортна дисекация бяха сравнени с останалите с аортна дисекация. Сравнени бяха по възраст, пол, предшестваща хипертония, шок при приемането, пулсов дифицит, перикарден излив, аортна регургитация и миокарден инфаркт. Пулсовият дефицит и шока при приемането бяха статистически значимо по-чести при пациентите с дисекация, а миокардния инфаркт при пациентите без дисекация (фиг. 1).

Фиг. 2. Сравнение между пациентите със и без дисекация

В обхванатата група всички пациенти с аортна дисекация и шок са с руптура, докато всички пациенти без аортна дисекация и с шок са с белодробен тромбемболизъм.

Нямаше миокарден инфаркт дължащ се на аортна дисекация, докато 20% от болните без дисекация бяха с инфаркт.

Плеврална по характер болка се наблюдаваше при пациентите с аортна дисекация само след руптура в плевралната кухина и тези болни бяха в шок.

При пациентите с перикарден излив без аортна дисекация бяха налице лабораторни данни за възпаление за разлика от болните без дисекация.

Диагностични методи

Чувствителността и специфичността на трансторакалната ехокардиография за наличие на аортна дисекация бяха 67% и 80% съответно, с позитивна и негативна предсказваща стойност 75% и 73%.За компютърната томография чувствителността беше 80%, специфичността 90%, позитивната и негативната предсказваща стойност 89% и 82% съответно. За аортографията чувствителността и специфичността бяха 89% и 100%, с позитивна и негативна предсказваща стойност 100% и 91% съответно.

Обсъждане

След като един път е възникнало съмнение за аортна дисекация, нейното наличие или липса трябва да бъде доказано. Аортната дисекация е съвременният “велик имитатор”[4,5], но също така много други болести имитират пък нея[6,7,8,9].

Изследването ни потвърждава, че характера на болката спомага диференциалната диагноза между белодробен тромбемболизъм и аортна дисекация. Плеврална болка е налице сред пациентите с аортна дисекация само при руптура в плевралната кухина и тези пациенти са в шок.

Аортната дисекация се представя като миокарден инфаркт, по литературни данни [10], само в 1 до 2% от случаите поради обтуриране лумена на коронарна артерия. Дясната коронарна артерия се засяга по-често от лявата. В нашето изследване няма пациент с миокарден инфаркт дължащ се на аортна дисекация. Тоест при наличие на миокарден инфаркт вероятността да има освен това и аортна дисекация е малка.

Нашите резултати за диагностичната стойност на ехокардиографията и компютърната томография са по-ниски от обичайно съобщаваните [11,12,13,14]. Поради ниската специфичност и сензитивност на компютърната аксиална томография и с цел да се пести време, когато вероятността за аортна дисекация е голяма, ние преминаваме направо към аортография. Правим САТ главно когато клиничните и ехокардиографските данни са срещу аортна дисекация и при негативен резултат и от нея спираме изследванията.

Книгопис

  1. Jamieson WRE, Munro AJ, Miyashima RT, Allen P, Tyers GFO, Gerein AN. Aortic dissection: early diagnoses and surgical management are keys to survival. Canadian J Surg 1980; 24:145-149.
  2. Suchato C, Pekanan P, Singjaroen T, Seerat P. Indication of dissecting aortic aneurysm on noncontrast computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1980, 4:115-16.
  3. Demos TC, Posniak HV, Marsan RE. CT of aortic dissection. Seminars in Roentgenology 1989, XXIV:22-37.
  4. Eagle KA, Quertermous T, Kritzer GA, Newell JB et al. Spectrum of conditions initially suggesting acute aortic dissection but with negative aortograms. Am J Cardiol 1986; 57:322-326.
  5. Spittell Ja. Differential diagnosis of dissecting aneurysm. Prog Cardivasc Dis 1971; 14:225-229.
  6. Margolis JA, Cohn RA, Griffin JP, Flanagan WH, Person BT. Oat cell carcinoma presenting as a pseudoaneurysm. South Med J 1980; 73:1087-1088.
  7. Berry BE, Carpenter PC, Fulton RE, Danielson GK. Mediastinal hemorrhage from parathyreoid adenoma simulating dissecting aneurysm. Arch Surg 1974; 108:740-741.
  8. Gayten CG, Kastor JA, Park CD, Unusual presentention of intrathoracic malignant schwanoma. J Thorac Cardivasc Surg 1973;
  9. O’Gara PT, Southern JF. A 63 years woman with acute myocardial infarct and a falling hematocrit. N Engl J Med 1990;
  10. Slater EE, DeSanctis RW. The clinical recognition of dissecting aortic aneurism. Am J Med 1976; 60:625-633.
  11. Erbel R, Einberding R, Daniel W, Roelandt J, Visser C, Rennollet H. European Cooperative Study Group for Echocardiography. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989; I:457-60.
  12. Granato JE, Dee P, Gibson RS. Utility of two-dimensional echocardiography in suspected aortic dissection. Am J Cardiol 1985; 56:123-9.
  13. Victor MF, Mintz GS, Kotler MN, Wilson AR, Segal BL. Two-dimensional echocardiographic diagnosis of aortic dissection. Am J Cardiol 1981; 48:1155-59.
  14. Iliceto S, Ettorre G, Francioso G, Antonelli G, Biasco G, Rizzon P. Diagnosis of aneurysm of the thoracic aorta. Comparison between two noninvasive techniques: two-dimensional echocardiography and computed tomography. Eur Heart J 1984; 5:545-55.

 

Адрес за кореспонденция:

д-р Сотир Марчев

E-mail:

GSM 0888 619 959

http://www.4xm.com/