Как се снема анамнеза

Анамнеза - това са тези данни за здравословното състояние на болния, които научаваме от неговите думи и/или от разказа на хората, които го познават от по-рано. Всеки болен трябва да има анамнеза. Ако е намерен някъде в безсъзнание, в анамнезата се описва къде и в каква ситуация е намерен, какви медицински документи е имало в джобовете му, празни опаковки от какви лекарства са намерени около него и т.н.

С изключение на екстремно болните, анамнезата трябва да предшествува физикалното изследване и лечението.

Смисълът на анамнезата

Анамнезата остава най-богатият източник на информация за болестта на пациента.13

Йожен Браунуолд

1. Според класиците 90% от диагнозите се поставят въз основа на анамнезата, 9% - от физикалното изследване и 1% от допълнителните изследвания. Днес според някои проучвания 82% от диагнозите се поставят все още въз основа на анамнезата, 9% - от физикалното изследване и 9% от лабораторията14. Според други15 днес над 50% от диагнозите са въз основа на анамнезата, 30% - въз основа на физикалното изследване и в около 20% - от лабораторните находки. Очевидно е, че анамнезата остава най-мощният метод за изследване.

2. Когато попаднете на труден случай и повикате консултант-специалист, ще видите, че първото което ще направи, е да снеме сам подробна анамнеза. Затова проф. Киркович пише16: "..честолюбието на всеки добър лекар трябва да бъде насочено към това, поканеният консултант да не може да добави нищо съществено към анамнезата."

3. Историята на медицината познава лекари, които са били виртуози в снемането на анамнезата, както и лекари, които са били майстори на физикалното изследване. Всъщност всеки един доктор има предразположение към едно от тези две неща. Но най-далече достигат тези, които ги съчетават. Колкото и характерна да е анамнезата, колкото и сигурно тя да сочи диагнозата, пациентът трябва да бъде изследван и физикално.

4. Анамнезата е двустранен процес, включващ думи и жестове. Докато лекарят оценява пациента, пациентът оценява лекаря. Докато лекарят обмисля отговорите на пациента, болният преценява доколко да се довери на този доктор; дали да си купи предписаните от него лекарства или да се подложи на препоръчаната от него операция. Анамнезата е двупосочна улица. Пациентът наблюдава и слуша лекаря, преценява какво ще каже у дома или на посетителите си за прегледа и за болницата.

5. Една от целите на снемането на анамнеза е на пациента да му стане по-леко.

Ред на снемане на анамнеза

Не случайно Артър Конан Дойл, "бащата" на Шерлок Холмс е бил лекар. Снемането на една тежка анамнеза е почти немислимо без пробуждане на собствените криминалогични инстинкти.17

Н. Цьолнер

Анамнеза на настоящето страдание: Паднал от круша.
Фамилна анамнеза: Никой в рода му не е падал от круша.

(медицински фолклор)

Ръкувайте се с пациента и се представете. Помолете близките му да излязат. Ако го направите с усмивка, най-вероятно те няма да се възпротивят. Оставете настрана текущата си работа, спрете радиото и др. уреди и съсредоточете цялото си внимание върху болния. Седнете с пациента от една страна на бюрото, кушетката или леглото, така че очите ви да са на едно ниво. От талона, с който е насочен пациента или от листа му "История на заболяването", или от това което записва сестрата в амбулатория журнал, вижте името му. Докрая винаги се обръщайте към него на име. Напр. "Бабо Пенке, какво те води насам?", "Бай Георги, защо реши да тръгнеш по доктори?" Водейки си кратки записки, започнете да го разпитвате в следния ред:

Стъпка 1 - Анамнеза на сегашните оплаквания

Да представим процедурата на оценка на симптома в 5 степени: 1) възприятие на симптома от самата болна; 2) описание на този симптом от болната на лекаря; 3) възприятие от лекаря на това описание; 4) интерпретация на лекаря на своето възприятие; 5) записването на заключението в лист "История на заболяването". Естествено на всеки етап от тази процедура са възможни субективни грешки.(18)

Карл Дж. Пауерстейн

1. Анамнезата се започва с повода за прегледа. Първият въпрос е кое води пациента при нас, кое е основното оплакване, за което е дошъл да търси помощ. Вторият въпрос е откога то се е появило. Оставяме пациента да говори и да изкаже болките си, опитвайки се да не го прекъсваме. Започва се така, защото:

а) всяко друго начало би обидило и учудило пациента. Оставен да се изкаже, той остава със задоволството, че е бил чут от лекаря. Така има и вероятност да каже оплакване, за което ние изобщо може да не се сетим да го попитаме

б) в нашия мозък различните диагностични алгоритми са складирани като отделни компютърни програми. Водещият симптом задействува нашето мислене в определена посока. Например "хронична коремна болка", като повод за прегледа задействува една "компютърна програма", а поводът "остра коремна болка" - друга. Затова и когато представяме пациент на наш колега за консултация, е правилно да започнем доклада си с водещия симптом.

2. Винаги питаме пациента защо е дошъл на преглед точно днес, а не вчера или утре. Този въпрос от една страна помага да открием повода за прегледа. От друга страна например, ако болният е дошъл днес, защото сега е било удобно на близките му да го докарат с кола, най-вероятно не се касае за остро заболяване.

3. Понякога е удачно дори за настоящите оплаквания да се пита в минало време. Например: "Болка в гърба имахте ли?", защото пациентът може да е имал такава болка преди 10 минути, а в момента да няма и, ако въпросът е в сегашно време, може да даде отрицателен отговор.

4. Понякога пациентите биват насочвани към болницата от техния лекар и наистина не знаят повода. Нерядко те си представят погрешно причината; това води до междуличностни проблеми по-късно през хоспитализацията. Добра идея е да попитате пациента: "Защо според Вас лекарят Ви е насочил към болница?" Добър следващ въпрос е: "Той каза ли Ви точно това?".

5. Винаги питаме пациента, според него от какво е болен и с какво си обяснява своите оплаквания. Ползата от този въпрос е двойна. Някои дават много разумни обяснения. Пациентите с хипохондрия пък неизменно смятат, че са болни от нелечима болест.

6. В отделни случаи успяваме да изясним водещия симптом с въпроса: "С какво мога да Ви бъда полезен? Какво мога да направя за Вас?"

7. В анамнезата на настоящето страдание се включва и настоящето лечение. Често пациентите идвайки на преглед си носят лекарствата. Сложете ги на бюрото и за всяка една опаковка питайте болния по колко хапчета и колко често взема, оставяйки обсъдените опаковки настрани. Задължително питаме, дали е доволен от настоящето си лечение. Ако е доволен, се стараем да не го променяме. Тоест важи правилото от футбола: "Ако един отбор печели на терена, в него смени не се правят."

Стъпка 2 - Минали заболявания

1. Започваме с по-общия въпрос: "Боледували ли сте досега от нещо?" Продължаваме с по-конкретните въпроси: "Влизали ли сте досега за нещо в болница? Ходили ли сте по лекари за нещо?", целта на които е да предизвикаме някаква асоциация в съзнанието на пациента, за да може по-лесно да си спомни.

2. Важна е и мисълта на Крепелин: "Трябва да се разбере какво е било, а не как е изтълкувано." За това за всяка една прекарана болест, трябва да се опитваме да разберем, как е била доказана. Например пациент, за който се е смятало, че е болен от бронхиална астма, може всъщност да е бил с рецидивиращи кардиални астми. Пациентът, който смята, че е прекарал пневмония, може да е бил с белодробна тромбемболия.

3. В анамнезата на миналите заболявания се включва и миналото лечение.

4. За алергии също разпитваме при миналите заболявания.

Стъпка 3 - Социална и лична анамнеза

1. ПРОФЕСИЯ. Дейл Карнеги в известният си бестселър(4) пише: "Преди няколко години във Филаделфия отидох на преглед при известен отоларинголог. Още преди да ми е погледнал сливиците, той ме попита какво работя. Него го интересуваше не размера на моите сливици, а размера на моите доходи. Главната му грижа не беше, как може да ми помогне, а колко може да спечели от мен. В резултат не получи нищо. Аз напуснах кабинета му с чувство на презрение към безпринципността му."

По времето на този преглед, от биографията на Дейл Карнеги знаем, че се е занимавал основно с четене на лекции, което натоварва гласните връзки. Така че отоларингологът съвсем правилно е започнал с професията, но това е било зле изтълкувано. Затова аз обикновено не питам: "Какво работите". Вместо това задавам въпросите: "Работите ли в среда с прах или други физически и химически вредности?" и "Работата Ви свързана ли е с по-големи физически или психически натоварвания?".

2. НАВИЦИ - алкохол, тютюнопушене, наркотици, аналгетици. Пациентът може да Ви каже, че е непушач, ако е спрял цигарите тази сутрин. Трябва да се уточни колко време е пушил и по колко цигари на ден средно, защото здравният риск е пропорционален на количеството изпушени цигари. Ако е спрял цигарите - откога, защото няколко години след спирането им, сърдечно-съдовият риск намалява чувствително. Често поводът за прекратяване на тютюнопушенето се оказва коронарен инцидент (защото коронарната болка е съпроводена с чувство за страх, който кара пациента да промени навиците си).

При токсикомании е важно кога е спрян наркотичния аналгетик или хипнотика, защото синдромът на отмяната може да се оприличи на падане от блок върху паважа. Дневната доза, преди прекъсването му, съответствува на височината на сградата.

Разпитвайки пациента покажете, че сте заинтересован и разбирате. Вие сте там, за да помогнете, не да критикувате.

3. ПЪТУВАНИЯ В ЧУЖБИНА - поради риска от тропически и др. болести.

4. СЕКСУАЛНА АНАМНЕЗА:

а) при жени в детеродна възраст трябва винаги да се има предвид възможността за бременност, защото тя повлиява всички диагностични и лечебни решения. Въпросът "По време на бременността и раждането, имахте ли някакви медицински проблеми?" се задава на всяка една жена. Много често артериалната хипертония или ревматичните сърдечни пороци се откриват за първи път по повод на бременност и раждане.

От друга страна, не трябва по време на бременност всичко да се свърза с нея. Винаги когато изследвате бременна жена си задавайте въпроса: "Каква диагноза бих поставил, ако при мен беше дошъл мъж със същите оплаквания?"

б) Менструалният цикъл трае средно 28 дни, но нормално може да е от 21 до 40 дни. Нормалната продължителност на кървенето е 3 до 7 дни. Първата менструация нормално е между 9 и 16 годишна възраст, а последната е средно на 50,8 години. Менструацията се появява обикновено около 6 седмици след спонтанен или изкуствен аборт и 3 до 10 седмици след раждане, ако жената не кърми. При кърмене менструацията може да липсва за неограничено дълго време.

При жени, приемани за планова сърдечна катетеризация, е добре да се планира следващата менструация, да не съвпадне с деня на инвазивното изследване.

в) Съвременната анамнеза задължително включва въпроса за начина на контрацепция.(19) В жените, приемащи орални контрацептиви, риска от развитие на миокарден инфаркт е двойно по-голям. Той става още по-голям при наличие на други рискови фактори, като артериална хипертония, тютюнопушене и възраст над 40 години. Особено при препаратите с по-високо съдържание на естрогени, е повишен риска от тромбофлебит и белодробен тромбемболизъм.

Дълготрайният престой на спирали пък е предпоставка за възпалителни заболявания на половите органи.

Когато един пациент говори някакви интимни подробности и в този момент влезе колега, потокът на информация секва. Ако този колега не беше влязъл, а от самото начало беше в стаята, обикновено не възникват проблеми в даването на информация от болния.

5. ПСИХОСОЦИАЛНА АНАМНЕЗА. Данните от нея са нужни на нас (и на колегите ни в наше отсъствие), когато трябва да бъдат предадени лоши новини на пациента. Те включват:

а) какви поведенчески реакции използува пациентът в случай на нещастие. Най-простият начин да ги научим е да попитаме пациента, кое е най-лошото нещо, което му се е случвало досега в живота, и как той е реагирал тогава.

б) на каква степен на обществена подкрепа може да разчита болният в случай на нужда. Питаме: "Към кого бихте се обърнали, ако Ви сполети нещастие, с което не можете да се справите сам?" Много на вид самотни хора бързо дават добър отговор, докато много хора с многобройни роднини и запазен брак, учудващо не могат да назоват никой.

Тези данни помагат на лекаря по най-малко вредния и разстройващ начин да съобщи на болния лоши новини, ако се наложи.

6. УСЛОВИЯ НА ЖИВОТ - не е странно, че болшинството стари софиянци, живеещи около оживените кръстовища са с емфизем и други хронични белодробни заболявания.

Стъпка 4 - Фамилна анамнеза

1. Разпитваме за болести с наследствен компонент само в кръвните роднини (майка, баща, брат, сестра, деца, чичо, леля и т.н.), а за инфекциозни или провокирани от околната среда болести и в некръвните роднини (съпруг, съпруга, тъща, свекърва и т.н.).

2. Питаме: "Родителите Ви живи ли са?", "На каква възраст почина баща Ви?", "От какво?", "На колко години почина майка Ви?", "От какво?", "Братя и сестри имате ли?", "Някой от тях да е болен от нещо?", "Децата Ви, да чукнем на дърво, са живи и здрави?" Задължително питаме дали сред роднините му има болни от заболяванията, които предполагаме за пациента. Важно е, на колко години са били родителите, когато са страдали от тази болест. Например миокардният инфаркт е рисков фактор за децата, само когато е прекаран преди 55-годишна възраст.

3. Трябва да се има предвид, че болестите на цивилизацията, във всяко следващо поколение обикновено се изявяват по-рано. Например, ако майката е с хипертонична болест, която се е изявила на 36-годишна възраст, то синът може да развие артериална хипертония още на 22 години.

4. По наследство се предава обикновено предразположеността към алергии, а не конкретния вид заболяване. Например бащата може да страда от уртикария, а дъщерята - от сенна хрема. Същото важи и за някои ревматични болести - например аортит, сакроилеит, болестта на Бехтерев и др.

Стъпка 5 - Разпит по системи

1. Много пациенти с хронични заболявания така са свикнали с тях, че изобщо не се сещат да ги съобщят на лекаря, при който са отишли по друг повод. Например, когато един диабетик развие кетоацидоза, често съобщава на лекаря първо за повръщането, защото то е новият симптом, а пропуска полиурията, полидипсията и полифагията, които са от доста по-рано и са станали обичайни за него.

От друга страна често пациентите пропускат някои оплаквания, защото ги считат за незначителни. Например болните с подагра нерядко пропускат да кажат на ревматолога за бъбречните си кризи, а когато отидат на уролог не говорят за ставните си проблеми.

Докато анамнезата на миналите заболявания касае прекарани болести, обзора на системите търси симптоми от различните органи.

2. Проф. Киркович пише(16): "..за да бъде анамнезата ни пълна, трябва да се ориентираме последователно върху състоянието и функциите на всички органи, при което, за да не стават пропуски, добре е да привикнем да задаваме въпросите си винаги в един и същи ред, например в следния: за главата: главоболие, виене на свят, зрение, ушни симптоми; за шията: болки или затруднения при гълтането, пресипналост, жлези; за гърдите: кашлица, храчки, бодеж, задух, сърцебиене; за корема: болки, апетит, оригване, гадене, повръщане, ходене по голяма и малка нужда; за крайниците: болки, слабост, оток; за общото състояние: разбитост, сън, загуба на тегло и т.н."

3. Например на всеки един пациент задължително се задават въпросите:

"Вечер виждате ли цветни кръгове около лампите?", защото главоболието му може да се дължи на глаукома.

"Вадите ли храчки?", "Какви са на цвят - бели, жълти, зелени, черни?

"Колко пъти ставате нощем по малка нужда?", "От кога нощем ставате по толкова пъти?"

"Ходите ли всеки ден по голяма нужда?", "Да сте забелязали кръв в изхожданията?"

"Краката Ви отичат ли? Кога - сутрин или вечер? Носите ли си пръстените или вече са ви тесни от оток по ръцете?

"Нощем, нищо не Ви събужда?", "Като Ви събуди задуха какво правите - ставате прав и отваряте прозореца или се обръщате на другата страна и продължавате да спите?"

"Ако сега тръгнете в един блок по стълбите, колко етажа ще качите без почивка? На кой етаж ще е първата почивка? Какво ще Ви спре да качите повече етажи - слабост в краката, болки в гърдите, световъртеж, липса на въздух или обикновена умора?" За да получим по-точен отговор на тези въпроси е добре да насочим пациента към конкретен спомен. Например: "На кой етаж живеете?" или "На кой етаж живее синът Ви, при който ходите на гости? На колко почивки се качвате дотам, когато не работи асансьорът?" Ако пациентът изобщо не изкачва стълби: "По равно като ходите, почивате ли? А по стръмна улица?" Този тип въпроси са съществени, защото с тях се определя функционалният клас на болния, който е решаващ при индикациите за сърдечно - съдова операция и при определяне риска от несърдечна операция.

"Напоследък да сте отслабнали или напълнели? Дрехите Ви да са станали по-тесни или по-широки? Колана на нова дупка ли го закопчавате? Можете ли да ми покажете снимката в паспорта Ви, за да видя колко сте се променили, откакто е правена?"

4. Разпитът по системи е особено необходим, когато пациентът пристига с някакъв общ проблем, например трицифрено СУЕ или неизяснен фебрилитет. Тогава, разпитвайки последователно по системи, търсим кой орган пациентът ще маркира с някакви макар и слаби отклонения от нормата и насочваме следващите изследвания към този орган.

5. Задължително при снемането на анамнеза е само започването с повода за консултацията (водещото оплакване). Останалите части от анамнезата могат спокойно да бъдат размествани според конкретния случай.

а) Например според добрите стари български традиции, обзора по системи е накрая на разпита за сегашните оплаквания. Така ако при разпита по системи се открие ново оплакване, то в последващите части на анамнезата може да бъде доуточнено. Така и разпита по системи плавно преминава в анамнезата на миналите заболявания.

б) Нерядко когато основното оплакване е симптом на болест с изразен наследствен елемент, е удачно да се започне с фамилната анамнеза, да се продължи с анамнезата на миналите заболявания и социалната и лична анамнеза. Така се проследява как условията на средата са дали възможност за проява на една наследствена тенденция.

Анамнезата, както се отбеляза, се снема в отсъствието на близките, но след това е уместно да разговаряме и с тях. Майките по правило са много наблюдателни по отношение на състоянието на децата си. Съпругите на болния често първи забелязват моментите на Чейн-Стоксово (периодично) дишане.

 

ЗАПОМНЕТЕ!

Анамнезата включва:

 

1. Анамнеза на настоящето страдание:

а) повода за консултацията (водещият симптом, основното оплакване) - винаги се започва с него

б) тези елементи от досегашната терапия, които касаят настоящето оплакване

 

2. Анамнеза на миналите заболявания:

а) миналите заболявания

б) миналото лечение

в) алергиите

 

3. Социална и лична анамнеза:

а) професията

б) навици - алкохол, тютюнопушене, наркотици, аналгетици

в) пътувания в чужбина

г) бременност, менструация, контрацепция

д) психосоциална анамнеза - какви поведенчески реакции използува в случай на нещастие и на каква степен на обществена подкрепа може да разчита болният в случай на нужда

ж) условия на живот

 

4. Фамилна анамнеза

 

5. Разпит по системи

Измерения на симптома

Всеки един симптом има седем характеристики (измерения): време, място, интензитет, характер, провокиращи и облекчаващи фактори, придружаващи симптоми и специфични измерения. Затова никоя анамнеза не може да бъде по-кратка от седем изречения.

1. ВРЕМЕ.

а) откога се е появил: "Докога бяхте напълно здрав?", "Кога за първи път го почувствахте?" Например при бледа кожа: "По рождение ли сте блед? Откога? Откога околните започнаха да ти обръщат внимание върху това?"

б) колко време продължава. Първо питаме по-общо: "Обикновено колко продължава?" После се опитваме да предизвикаме в пациента конкретен спомен за по-голяма точност: "Кога за последен път го почувствахте? Тогава колко време трая?" Също: "Болката Ви равномерна ли е, или на пристъпи? Един пристъп колко продължава - 5 секунди, 5 минути, 5 часа, 5 дни?" Продължителността ни интересува, защото например болка, която трае секунди или часове не се дължи на стабилна стенокардия.

в) за колко време преминава. Например 1 до 5 минути след прием на нитроглицерин болката при стабилна стенокардия се облекчава. Ако до 10 минути болката не намалее, диагнозата стабилна стенокардия е под въпрос.21

г) колко често се появява. Първо по-общият въпрос: "Колко пъти на ден имате това оплакване?" После по-конкретният: "Вчера колко пъти го почувствахте" или "Последният месец колко пъти сте го получавали?" Ако например ангинозните болки зачестяват, значи стенокардията е станала нестабилна, което е индикация за хоспитализация.

д) има ли предчувствие (аура). Например пациентите с вазовагален синкоп обикновено имат дълга аура (около 2,5 минути), докато пациентите с сърдечен синкоп имат къса аура (под 3 секунди) или изобщо нямат.

e) внезапно или постепенно се е появила. Например болката при белодробен тромбемболизъм и при дисекация на аортата започва внезапно. Попитайте пациента, какво е правил, когато е получил болката. В случаите на внезапно настъпила болка, отговорът ще е много конкретен: "затварях вратата" или "отивах към телевизора" и т.н.

ж) за колко време достига максимума си. Например болката при белодробен тромбемболизъм и при дисекация на аортата е най-силна в първия момент, в първата секунда от появата си; при исхемична болест на сърцето болката се усилва вълнообразно и достига максимума си няколко минути след началото си.22

2. МЯСТО.

а) локализация. За щастие на лекарите, сърцето не боли там където лаиците си мислят, че би трябвало. Болка, локализирана около сърдечния връх, обикновено не е от сърдечен произход. Сърцето в ембрионалното развитие е срединно разположен орган и затова при исхемична болест на сърцето болката обикновено се усеща зад стернума. Затова, когато правим диференциална диагноза между миокарден инфаркт и белодробен тромбемболизъм, едно по-латерално разположение на гръдната болка говори в полза на емболия.

При диабетна вегетопатия изпотяването е локализирано в горната половина на тялото, от кръста нагоре, докато при другите заболявания, например при хипертиреоидизъм, е дифузно навсякъде.

Някои симптоми, например кашлицата, нямат локализация. Други симптоми например слабостта, могат да бъдат и общи, и локализирани. Диференциалната диагноза на слабост в дясната ръка е съвсем различна от диференциалната диагноза на общата слабост.

б) ирадиация. Болката и обривите по кожата имат и ирадиация, докато другите симптоми, например задуха не си сменят локализацията. Болката при исхемична болест на сърцето ирадиира най-често по лявата ръка, към малкия й пръст, по-рядко към долната челюст, по дясната ръка или отзад между лопатките. Гръдна болка, която ирадиира по-високо от долната челюст или по-ниско от пъпа, не е исхемична. Ако болката при стабилна стенокардия си смени посоката на ирадиация, това говори за преминаването й в нестабилна ангина пекторис. Болката при процеси ангажиращи диафрагмата ирадиира към съответното рамо. Болката от сухожилие ирадиира в една посока, а от болна става - в много посоки.

3. ИНТЕНЗИТЕТ. Тежестта на някои оплаквания може да бъде определена полуколичествено:

СПРАВКА

Полуколичествено измерваме:

а) ревматичната болка - по броя на таблетките аспирин необходими за успокояването й.

б) полидипсията - по литрите вода, която изпива

в) никтурията - колко пъти става нощем

г) полиурията - по диурезата

д) функционалния клас - колко етажа може да изкачи без почивка; ако не може нито един, през колко метра почива по равно

е) ортопнеята - колко възглавници са му необходими

ж) диарията - по броя изхождания за денонощие

 

Пациентите със субарахноидален кръвоизлив се оплакват от най-силното главоболие в живота си.

Тежестта на много оплаквания обаче е твърде субективна. Най-добрият начин тя да се оцени, е да се попита пациента доколко това оплакване му пречи на нормалният живот или сън. Питаме всички: "Това оплакване пречи ли Ви да водите живота, който Вас Ви задоволява? Какво правихте вчера? Обикновено как Ви минава деня? Какво става с хобито Ви? Днес идвайки на преглед, по пътя колко пъти почивахте? Има ли нещо, което по-рано сте го правили, а сега не можете заради здравето?"

жените: "Вие ли се грижите за домакинството? Здравето позволява ли Ви да се справяте?"

мъжете: "Здравето позволява ли Ви да вършите мъжката работа у дома? Градинка имате ли? Колко е голяма? За колко време я прекопавате? Колко голямо куче разхождате?".

Този тип въпроси, освен че показват докаква степен болестта е инвалидизирала пациента, ни разкриват и неговото място в семейството и обществото, което има голямо значение за възникването и протичането на болестите.

4. ХАРАКТЕР.

а) Болката при дисекация на аортата обикновено е с характер на разкъсване. Болка, която е с характер на пробождане, обикновено не е исхемична. Исхемичната болка е с характер на тежест, стягане, дискомфорт, "мъка". Много пациенти с типична стенокардия (ангина пекторис) отговарят отрицателно на въпроса: "Имате ли болки в гърдите?", защото това което чувстват, не го наричат болка. Не случайно думата "ангина" не означава "болка", а "задушаване".

Всеки един пациент го питаме дали е имал такъв тип, такъв вид болка по-рано в живота си. Ако и по-рано е имал болки с такъв характер, значи не се касае за дисекация на аортата, защото случаите на повторна дисекация са абсолютна казуистика.(22)

Ако една коремна болка в жена наподобява болките при менструация, най-вероятно произхожда от половата система.

Болката при перфорация на кух коремен орган обикновено се оприличава на удар с нож в корема.

Болката в крака при хронична венозна недостатъчност е разпъваща (от отока), при артериална недостатъчност - стягаща (от исхемията и от намаления кръвоток), при скъсано мускулно влакно - "търкаляща се" надолу по крака.

б) Питаме: "Какво наподобява болката Ви?", в краен случай: "Какво трябва да направя, за да почувствам болка като Вашата?"

5. ПРОВОКИРАЩИ И ОБЛЕКЧАВАЩИ ФАКТОРИ.

Болката при ангина пекторис се влошава от физически натоварвания - ходене (особено сутрин срещу студен вятър), полов акт (особено извънбрачен, защото е емоционална по-натоварващ) и рядко при силни емоции. Подобрява се от покой и от нитроглицерин под езика. Болка, която се появява след физически натоварвания или след "тежък ден" почти никога не е исхемична.

Плевралната болка се влошава от кашлица, от прозявка, от дълбоко дишане. При съмнение за плеврално засягане (например при подозрения за белодробен тромбемболизъм, плеврит, плевропневмония, перикардит) караме пациента да поеме дълбоко въздух докрай и наблюдаваме дали няма да спре изведнъж вдишването си с гримаса на болка. Облекчава се от спиране на дишането.

Стенокардната болка се облекчава от нитроглицерин, плевралната - от аналгин, а болката при инфаркт обикновено не се облекчава нито от едното, нито от другото.

Ако една болка в гърба се влошава от носене на тежест в ръцете, се обсъжда заболяване на гръбначния стълб, параспиналните мускули или околните меки тъкани, но не и интраперитонеален или ретроперитонеален произход.

6. ПРИДРУЖАВАЩИ СИМПТОМИ.

Лекарят трябва винаги да бъде впечатлен от комбинацията на гръдна болка с профузно изпотяване. Това съчетание обикновено е белег на сериозно заболяване, често миокарден инфаркт. Силна гръдна болка с гадене и повръщане също често се дължи на миокарден инфаркт. Гръдна болка със сърцебиене може да се дължи на миокардна исхемия, провокирана от пристъпна тахикардия. Гръдна болка с кръвохрак предполага белодробен тромбемболизъм с белодробен инфаркт. Гръдна болка с температура е налице при пневмония, плеврит и перикардит. Функционалните болки са обикновено придружени с често прозяване, безпокойство или депресия.

Ако жълтеницата е комбинирана със сърбеж, тя е от хепатален произход (сърбежът се дължи на задръжката на жлъчни соли), а не е хемолитична.

7. СПЕЦИФИЧНИ ИЗМЕРЕНИЯ. Всеки симптом си има и свои специфични характеристики - например цвят (за урина, изпражнения, храчки, кожни лезии и др.). Подходящо е, когато разпитваме пациента за цветове, да му покажем няколко (например от корицата на цветно списание или дреха и др.) за да избере, кой от тях най-много прилича. Например когато разпитваме за мелена питаме: "Изхожданията Ви, толкова черни колкото маркуча на слушалката ми, ли бяха?"

Част от характеристиките на всеки симптом, за които трябва да попитате, можете да запомните с помощта на правилото за "петте К на журналистите: Какво, Кога, Къде, Колко, Как."

ЗАПОМНЕТЕ! - За всеки един симптом се пита за:

 

1. Време - откога се е появил, колко време продължава, за колко време преминава, колко често се появява, има ли предчувствие (аура), внезапно или постепенно се е появил, за колко време достига максимума си.

2. Място - локализация и ирадиация

3. Интензитет (тежест, сила)

4. Характер - тежест, пробождане, разкъсване, парене, стягане и др.

5. Провокиращи и облекчаващи фактори

6. Придружаващи симптоми

7. Специфични измерения - цвят, мирис и др.

Техника на разпитването

Постепенно започна да ми се изяснява, че лечебното изкуство, изобщо не е това, което хората си представят че е, че то е нещо много просто, твърде просто, в действителност, за да бъде схванато от обичайното съзнание. Да се изразя по простия начин, по който ми дойде до съзнанието. Би трябвало да го кажа така: "Всеки става лечител в момента, в който забрави за себе си."

Хенри Милър, Разпятие в розово, Книга първа: Sexus, глава 14

Най-важният човек в стаята е пациента, всеки един пациент, във всяка една стая.23

Джоузеф Сапира

1. Изслушвайте пациента

Не го прекъсвайте, само го насочвайте. Нека да говори пациента, не Вие. Лекарят трябва да говори 10 до 50% от времето. Ако говори по-малко не може да насочва разговора в нужната посока, ако говори повече отнема от времето за пациента.

2. Започвайте с обширни въпроси

Всеки раздел в анамнезата се започва с въпроси, даващи възможност за разнопосочни отговори, включително такива, каквито лекарят изобщо не е предполагал задавайки въпроса. Например обширни въпроси са: "Лежали ли сте досега в болница за нещо?", "Според Вас от какво сте болен?", "Пречи ли Ви нещо да се справяте с домакинството?" Този вид въпроси позволяват да се получат отговори, които при по-тясно формулирани въпроси ще бъдат пропуснати.

3. Продължавайте с конкретни въпроси

Конкретните въпроси помагат на пациента да си спомни за оплаквания, които иначе би пропуснал поради разсеяност или защото е свикнал с тях и е започнал да не им обръща внимание. Например пациентите със стенокардия почти винаги отговарят положително на въпроса: "Получавате ли неприятни усещания в гърдите, когато изкачвате стълби или някаква височина?", въпреки че част от тях преди това са отговорили отрицателно на въпроса": "Имали ли сте някога неприятни усещания в гърдите?".(24)

4. Оставайте "бременни" паузи

"Бременни" паузи се наричат тези няколко секунди мълчание, които лекарят оставя, след като е чул думите на пациента, преди да зададе следващият си въпрос или да направи коментар. Тези 4-5 секунди мълчание често карат пациента да продължи с думите си, като нерядко дава по-детайлно описание на нещата, за които е говорил. Така, опитвайки се да преодолее неловкото мълчание, дава понякога допълнителна информация, която се е чудил дали да не премълчи. Умелият лекар използува няколко бременни паузи при снемането на анамнеза, като може да изчака и 20 секунди, когато задава неудобни въпроси.

5. Не задавайте два въпроса едновременно

Винаги задавайте по един въпрос. Не задавайте нов въпрос, преди да сте изчакали отговора на предния. Въпреки че това правило изглежда твърде просто, то много често бива нарушавано. Не задавайте и двойни въпроси, например "От какво болката се влошава или подобрява?", защото пациентът може да отговори напр. само на втората част на въпроса и да пропусне първата.

6. Не сугестирайте пациента

Например при гръдна болка не се пита "Мести ли се болката към лявата Ви ръка", а "Болката Ви мести ли се на някъде - към крак, към ръка, към главата..?" При лесно внушаеми болни е добре те да останат с впечатлението, че при тях липсва симптома, който ни интересува19. Например чрез въпроса: "Нали нощем не се будиш?"

7. Говорете разбираемо за пациента

Не използувайте медицински термини, чието значение може да е неизвестно на пациента. Говорете на разбираем за всички език. Не отивайте обаче в другата крайност. Не започвайте да говорите на жаргона или диалекта на пациента, освен ако този език не е естествен за Вас. Защото, от една страна, шанса да не се разберете добре нараства, когато говорите несвойствен за Вас език. От друга страна, жаргона и диалекта на пациентите често е подсъзнателна защита и нейното преодоляване ги смущава.

СПРАВКА

Народни имена:

хемороиди 

маясъл 

херния 

кила 

едностранен крипторхизъм 

сол ташак 

тестис 

бял бъбрек 

плацентата с ципите и пъпната връв 

последък 

температура 

огин 

меласиктер 

черна жълтеница 

милиарна туберкулоза 

скоротечна туберкулоза 

лимфожлезна туберкулоза 

жлези

огнищна туберкулоза на белия дроб 

затъмнение 

плеврит 

ребреница 

антракс 

синя пъпка, синя пришка 

скарлатина 

отненица 

паротид 

свинка 

морбили 

брусница 

варицела 

лещенка 

вариола 

сипаница 

коклош 

магарешка кашлица 

дифтерия 

лошо гърло 

кандидомикоза 

млечница 

8. Връщайте се към анамнезата

В повечето случаи не е нито необходимо, нито препоръчително пълната анамнеза да се снеме на един път. Тя е част от разговора с лекаря; подновяването на осведомяването за анамнезата се оценява от болния като доказателство за интереса на лекаря.

Също така в хода на едно снемане на анамнеза, особено към края на работния ден, се случва да се разсеем и да пропуснем нещо от думите на пациента. В тези случай е уместна репликата: "Страхувам се, че не успях да проследя думите Ви. Ще може ли да повторите отново?"

Трудности при снемането на анамнеза

1. Симулация. Част от пациентите симулират заболяване за да могат като болни да получат определени предимства. Разпознаваме ги по това, че обикновено оплакванията им не отговарят на определена клинична картина, че избягват да ни гледат в очите, че жестовете им не са в синхрон с думите им, че крият дланите си, че често ръката им е пред устата, например почесвайки носа или устната и т.н.

2. Дизсимулация. Други пациенти пък се опитват да се покажат по-здрави отколкото са напр., за да не изгубят работното си място. Този тип пациенти биват разкривани при физикалното и допълнителните изследвания.

3. Глухоням пациент. Пишете на лист хартия въпросите си, а пациентът записва отговора си. Ако имате упоритостта така да снемете подробна анамнеза, ще достигнете до диагнози, останали скрити за лекарите преди Вас.

4. Загуба на паметта (амнезия) - обикновено при черепно-мозъчни травми.

Никой не си спомня събитията, по време на които е бил в безсъзнание. Това се нарича конградна амнезия.

Част от пациентите не си спомнят и моменти преди загубата на съзнание. Това се нарича ретроградна амнезия. Например тръгнал с кола от Благоевград и катастрофирал в София. Спомня си пътуването до Перник, но след това не си спомня нищо. Ретроградната амнезия обхваща минути, часове, дни до 4 - 5 години преди травмата. Такива пациенти, постъпвайки в болница, понякога съобщават стария си адрес, старата си месторабота. С времето ретроградната амнезия изчезва и споменът се възстановява.

Част от пациентите не си спомнят и за своите действия, след като са дошли в съзнание след травмата. Това се нарича антероградна амнезия. Например пациентът свестявайки се в линейката пита: "Къде съм? Какво е станало с мен? Къде ме водите?", но после не си спомня за тези свои въпроси. Може например пациент добре познаващ лекуващия си лекар, когато дойде на контролен преглед да не го познава или пък да не си спомня за свиждането си с родителите и т.н. Антероградната амнезия обхваща до часове, дни, седмици, много рядко повече от месец. За разлика от ретроградната, антероградната амнезия никога не изчезва.

Техника на записването

Анамнезата е добре да се снеме писмено. В клиниките и болниците това става обикновено така. Не е зле обаче и в частната практика да не се задоволяваме само с изслушване на фактите. Ако впишем тия данни, разпитът става винаги по-основен и главно по-систематичен; освен това при всяко по-нататъшно явяване на болния няма да губим време за повторен разпит.16

Проф. Ст. Киркович

1. При записването на настоящето страдание събитията се описват хронологично или ако са засегнати няколко системи - в хронологичен вид за всяка една от системите последователно.

Две хронологични системи са възможни. Едната е всички минали събития да се измерват спрямо настоящия момент, например "преди 4 години", "преди 2 дни" и т.н. Другата хронологична система е календарната. Например "през 1991 година", "през март 1994 г." и т.н. Първата система е по-лесна за проследяване, но втората има предимство при по-късни справки с документацията.

2. Анамнезата се записва с думите на пациента, които в случай на нужда се ограждат с кавички. Например ако пациента казва, че е "отделил кръв през устата", се записва точно това, а не хемоптое, защото после може да се окаже, че е било хематемеза.

3. В анамнезата можете да включите диагнози, сложени от лекарите преди Вас, но не и свои диагнози или предположения. На тях мястото им е в диференциалната диагноза. Ако ги сложите в анамнезата и въз основа на тях изградите диагнозата, ще съставите порочен кръг.

4. Липсващите находки се описват когато са във връзка с възможните диференциални диагнози. Например, ако диагнозата исхемична болест на сърцето не е съвсем сигурна, може да се включи информация за това, че причините за гръдната болка вероятно не са някъде другаде - например хиатална херния ("рентгенографиите на горния гастроинтестинален тракт са били нормални при предната хоспитализация"), белодробен тромбемболизъм ("няма анамнеза за тромбофлебит"), дисекация на аортата ("няма анамнеза за хипертония") или костохондрит ("няма болезненост при палпация на костохондралните връзки").

5. При записването на анамнезата, както и на последващите данни (декурзусите) е полезен проблемно ориентираният подход. Когато човек прочете декурзуса веднага трябва да му стане ясно, защо този болен е все още в болница, защо не е изписан, какъв е текущият му проблем, какво изследване или лечение непосредствено му предстои.