желязна врата под формата на арка Медицински университет – София Клиника по кардиология д-р Сотир Марчев

Перикарден излив с тампонада

българския трибагреник

Пета конференция на Асоциация “Сърце – бял дроб” Варна 30-31 май 2003 г.

Уважаеми колеги!

Позволете ми да Ви представя един клиничен случай на Клиниката по кардиология на Медицинския университет – София. По-точно искам да Ви представя само един ден от историята на заболяването му. Този ден е 10 януари тази година, естествено петък. Рано сутринта този ден в клиниката ни постъпи 62 годишен мъж, по повод на задух, отпадналост, лесна уморяемост при анамнеза за артериална хипертония, тютюнопушене и злоупотреба с алкохол. Електрокардиограмата му при постъпването на 10/01/03г. е с неспецифични ST – T промени и с набелязан електрически алтернанс:

електрокардиограма с набелязан електрически алтернанс

На следващата илюстрация е увеличена част от тази електрокардиограма. Последователните ритмично следващи синусови съкращения са с леко променяща се форма на QRS комплексите:

електрокардиограма ритмично следващи синусови съкращения

Ехокардиографското изследване към 9ч. на 10/01/03г., в случая от апикална позиция, показа наличие на голям перикарден излив, компресиращ дясната камера в диастола:

ехокардиография перикарден излив, компресиращ дясната камера в диастола

Тази находка бе верифицирана и от друга ехокардиографска позиция в случая парастернална позиция надлъжен срез:

ехокардиографска позиция в случая парастернална позиция надлъжен срез

Няколко минути след показаната Ви ехокардиография пациентът изпадна в шок. Това наложи извършването на спешна терапевтична и диагностична перикардна пункция под ехокардиографски и рентгенов контрол. Изтегления пунктат бе с макроскопски вид на чиста кръв. Налице бяха две възможности – наистина да се касае за екстремно хеморагичен излив, или пък да съм перфорирал сърдечната стена и да тегля кръв от сърдечна кухина. В ръководствата отбелязват, че разликата между тези две състояния е в съсирваемостта на изтеглената кръв – ако се съсирва е от сърдечна кухина, ако не се съсирва – е от перикарда.

Но ние имахме пациент в шок и идеята да чакаме за да установим доколко се съсирва имтеглената кръв не се възприе. Измерихме налягането през пункционната игла – то бе 5-6 mm Hg – тоест не бе перфорирана камера, но при болен в шок толкова би могло да бъде налягането в предсърдията. Затова впръскахме няколко милилитра ангиографски контраст през пункционната игла. Ако тя беше в дясното предсърдие, контрастът би преминал в дясната камера и от там в a. pulmonalis. Нищо такова не се регистрира.

върхът на иглата е интраперикардно и изливът наистина и екстремно хеморагичен

Както се вижда на илюстрацията, контрастът “обмива” отвсякъде сърцето отвън – тоест върхът на иглата е интраперикардно и изливът наистина и екстремно хеморагичен. След изтегляне на около 450 мл. пунктат пациентът излезе от шока. Контролното ехокардиографско изследване (от 10 І ...часа) показа намалял излив и компресия, като върху висцералния перикард вече се визуализира мека маса:

намалял излив и компресия, като върху висцералния перикард вече се визуализира мека маса

Цитологичното изследване на пунктата даде данни за туморни клетки. Специализирана литература сочи, че туморите от органи над диафрагмата (бял дроб, гърда), по.често метастазират в перикарда, спрямо туморите от органи под диафрагмата (стомах, черва, бъбрек). Но поради неясни коремни оплаквания и честата употреба на алкохол (който е безспорен канцероген за стомашно - чревния тракт) се проведе ФГС, която даде данни за масивен стомашен карцином.

аденокарцином

Хистологичното изследване на взетата биопсия, вече през следващите дни даде данни за аденокарцином.